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急性视网膜缺血

我们都知道TIA的定义是颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血

液供应不足引起局灶性脑、脊髓或视网膜功能障碍。然而，视网膜缺

血的诊治并未得到充分重视。下面我们先来看两个急性无痛性单眼视

力下降的病例。

第一例患者因突发右眼视力下降首先在眼科门诊就诊，诊断为视

网膜中央动脉阻塞，在收入眼科病房当天出现急性左侧肢体偏瘫，立

即进入卒中绿色通道，急诊头颅CT显示右侧大脑中动脉高密度征，头

颈CTA显示右侧颈内动脉起始部2cm以远严重狭窄，亚闭塞？右侧大

脑中动脉M1段闭塞。

CT灌注显示右侧大脑中动脉供血区CBF下降，CBV增加，MTT、

TTP延长，基底节区最明显。DSA显示右侧颈内动脉起始部2-3cm以

远重度狭窄（鼠尾征）。

右侧颈内动脉起始部支架植入术后，右侧大脑中动脉取栓，成功

再通。

头颈CTA显示右侧颈内动脉起始部闭塞。

头MRI示右侧额叶皮层下多发点状长T1长T2、DWI稍高信号。

第二例患者既往有糖尿病、右侧颈动脉狭窄病史，右眼急性视力

下降容易想到与颈动脉狭窄有关的视网膜缺血。但患者3月份两次无

可名状的右眼受伤未引起重视（推断可能为视网膜TIA），到4月份出

现急性右眼视力下降伴眼痛、眼压增高，符合新生血管性青光眼诊断。

下面我们言归正传，谈谈急性视网膜缺血。

眼动脉是眼球、眼眶最主要的血液供应，是颈内动脉第一个分支。

绝大多数眼动脉起源于颈内动脉床突上段内上壁，少数眼动脉起源于

颈内动脉海绵窦段、脑膜中动脉或咽升动脉。其中，起源于脑膜中动

脉是眼动脉最常见的异常起始，占1%；起源于咽升动脉极少见，称为

咽-脑膜-泪囊动脉。正常眼动脉一般由视神经管入眶，但也有发自颈

内动脉的眼动脉不经过视神经管，从侧面的眶上裂进入眼眶，异位起

源于脑膜中动脉的眼动脉一般都通过眶上裂进入眼眶。正常眼动脉的

走行分为颅内段、管内段及眶内段。管内段一般走行于视神经上方，

颅内段和眶内段又分为五段：短臂、A角、长臂、B角及远侧部。眼动

脉的分支一般分为眼组、眶组及眶外组。眼组分为视网膜中央动脉

（供应视网膜内层）、睫状后短动脉（供应脉络膜、视网膜外层、视

神经）、睫状后长动脉（供应脉络膜前部、虹膜、睫状体）。眶组分

为泪腺动脉（供应泪腺、眼睑外侧）、眼肌动脉（供应上下内外直肌，

并发出睫状前动脉，与睫状后长动脉一起参与虹膜动脉大环的组成）。

眶外组分为眶上动脉、筛前后动脉、鼻背动脉及滑车上动脉（供应上

睑及额部皮肤、鼻部、鼻根部及泪囊）。颈外动脉的三个主要分支面

动脉、颞浅动脉及上颌动脉分别发出内眦动脉、额支及眶下动脉供应

眼睑、泪囊等，与眼动脉形成丰富的吻合支。

视网膜中央动脉（CRA）是眼动脉的终末支，发出后迂曲前进，

在视神经下面中线偏内侧眼球后方约1cm处穿入视神经，随视神经入

视网膜，先分为上、下两支，随后再分为颞侧上、下动脉和鼻侧上、

下动脉，供应相应区域的dong视网膜内层。视网膜外层由脉络膜毛

细血管供血。20%的人存在睫状视网膜动脉（发自睫状后动脉），供

应黄斑。睫状后动脉供应视网膜外层及脉络膜。穿硬脑膜处CRA管腔

最窄，局部最容易被栓塞。CRA供应视盘表面，视盘主要由睫状后动

脉供血。

睫状后短动脉在视神经周围穿过巩膜后分布形成脉络膜血管，在

视神经周围发出分支形成血管环，称为Zinn环。

急性视网膜（动脉）缺血是急性无痛性单眼视力下降的常见病因，

根据缺血时间长短分为短暂性单眼视力下降（TMVL）和视网膜中央动

脉阻塞（CRAO）、视网膜分支动脉阻塞（BRAO）、眼动脉阻塞

（OAO）。与短暂性脑缺血发作（TIA）Vs脑梗死相似，TMVL是视

网膜TIA，而CRAO/BRAO/OAO是视网膜卒中。随着年龄增长，发

病率增加。

视网膜缺血通常被简单分为动脉炎性和非动脉炎性两大类，但根

据病因及发病机制，非动脉炎性还科细分出很多，其中最常见的是动

脉粥样硬化，微栓子栓塞。视网膜缺血栓子