老年病人下肢手术麻醉应该注意的几个问题.ppt

*“有时是治愈”——坦言了医学的局限。这种局限既来自每个生命现象个体的复杂性和不确定性，也来自医生作为个体普通人而并非神的特性，还坦露了医学作为科学的发展性、延伸性和不万能性。所以，我们必须接受医学不能治愈一切疾病，也不能治愈每一个病人的现实。在以后的健康教育中，要及时实事求是地告诉患者及家属我们医学上的发展性及局限性。

???“常常是帮助”——规范了医生的职业态度。医生的职业职责就是帮助病人、温暖病人。除此以外的一切行为，都有悖于白衣天使的光辉。

???“总是去安慰”——为医生在病人面前的那个界面上展现出关爱、友善、良好的感知。如果医生不能治愈甚至不能帮助了，那安慰应该是起码的作为。

???有时、常常、总是，像三个阶梯，一步步升华出三种为医之境界。最难做到的，恐怕当数第三重境界。

*1.脑重量减轻、神经原减少、缩小15%-50%；感知阈增高2.脑血流下降10-20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降3.神经递质、受体减少4.自主神经兴奋性下降5.对循环系统调节功能减弱，体位改变易引起血压明显下降6.保护性喉反射迟钝7.对麻醉和手术应激适应能力下降；对麻醉药敏感性升高8.老年人硬膜外用药更易扩散9.老年人在全麻后完全恢复需要更长时间10.术后易发生认知功能障碍:抗胆碱药等*全髋关节置换术选择椎管内麻醉，较全身麻醉能减少术中失血，原因可能是术中血压降低、血流重新分布、局部静脉压降低等椎管内麻醉可减少深静脉血栓和肺栓塞的并发症硬膜外麻醉可用于术后镇痛，减少术后出血*因为神经阻滞有全身影响小、镇痛时间长的优势。而在骨科手术中，可做到术前移动改变体位时的镇痛、不受术后使用抗凝剂的限制、充分控制疼痛以便及早活动。1、适应症

（1）腰丛主要支配下腹壁前、外侧；部分髋关节：大腿的外侧部、前部和内侧部；膝关节；髌下、小腿内侧面的足内侧缘。坐骨神经主要支配大腿后侧、小腿外侧和足部，尚有小分支至髋关节，膝关节并且完全支配踝关节。腰丛一坐骨神经联合阻滞可适用于整个下肢的手术，包括骨干手术及术后镇痛，大腿前后部手术（大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术、腿部血管瘤切除术等）及术后镇痛，膝关节手术（前交叉韧带修复，膝关节镜等）及术后镇痛，小腿下部（胫骨平台骨折及胫腓骨骨折切开复位内固定等）和足（踝关节手术等）的手术。髋部的手术（如全髋关节置换术）可先行腰丛一坐骨神经联合阻滞，再行腰麻、硬膜外麻醉或全身麻醉等复合麻醉。

5.145.215.286.4**老年人气管插管的特殊性牙齿缺失（扣面罩困难）牙齿松动和牙疾颞下颌关节功能不良颈椎关节病避免颈部过度后仰（脊椎基底动脉供血不全可能）避免环状软骨侧向加压（颈总动脉粥样硬化斑块脱落可能）插管时交感神经系统刺激作用的危险增加（高血压和冠心病人更需注意）*骨水泥反应综合征是指在骨水泥型假体置入过程中出现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症的总称骨粘合剂为一种高分子聚合物，包括粉剂和液态单体，临用时将两者混合成团状，置入髓腔，自凝成固体而起作用。混合过程产热高达80~90度单体具有挥发性，易燃，刺激味，接触皮肤有刺激性和较大毒性，单体成分众多，易致副作用可渗透入血，高浓度不仅具有心肌抑制毒副作用，而且可破坏血液中的粒细胞、单核细胞等，使之释放蛋白水解酶，发生细胞和组织溶解‘骨水泥单体被吸收后引起组织凝血酶释放，血小板的活性增加，容易形成血栓给动物注射单体，可出现周围血管扩张，低血压和心动过速，严重者可出现肺水肿和出血混合物应成分搅拌骨粘合剂填入骨髓腔后，髓腔内压急剧上升，可导致空气、脂肪、骨髓颗粒等物质被挤入静脉而抵达肺循环，可造成肺栓塞采取降低髓腔压力措施，如彻底的髓腔冲洗、采用骨水泥枪以及排气管(孔)等一系列减少髓腔压力增高的措施，可以减少并发症的发生预防性使用升压药，补充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血压病人应用骨粘合剂，更易出现低血压植入骨水泥前使用多巴胺、甲泼尼龙,琥珀酸钠或H1、H2受体拮抗剂，可有效防治心血管反应止血带下行四肢手术，视野清楚，并能减少组织损伤及出血。但应用不当时可以发生止血带损伤。受累结构主要为肌肉及神经现多采用气囊止血带，止血带应具有一定的宽度。控制压力上肢300mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止血带应用1h、下肢应用1.5h后应放松10min，以免组织缺血时间过长。止血带麻痹：发生的原因有：①压力过大造成神经干挤压伤②压力过低，使神经干内静脉血滞及出血浸润；③止血带时间过长一过性血压下降：多发生在放松止血带之后，系因肢体于血循环停止后，组织缺氧而产生一些血管扩张性物质，止血带放松后，患肢的毛细血管床呈反应性扩张，血液大量流入患肢内，即可引起血压下降。如放松止