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附件2：
养老机构基本情况表
养老机构名称法人代表
通信地址邮政编码
座机电子邮箱
联系人手机
一、资质与经营情况
成立时间___________年____________月累计投入建设资金万元
登记机关□编制办□民政局总体经营状况□盈余□持平□亏损
登记证号上年度经营状况□盈余□持平□亏损
许可机关________________市（区）县民政局入住老人月人均收费标准元/月
机构性质□国营□民营累计政府政策补助资金万元
场所所有权□政府□自有□租赁累计政府补助物资折现万元
投资主体□政府□企业□社会组织□个人累计社会捐赠资金万元
三年内是否发生过重大责任事故□发生□未发生累计社会捐赠物资折现万元
三年内有无重大法律纠纷□有□无
1
二、基础设施情况
占地面积（m2）位置□城区□郊区□乡镇
建筑面积（m2）有无人文景观建设□有□无
居住建筑面积（m2）绿化面积□≥50%□≥30%□≥10%
公共建筑面积（m2）无障碍设施□达标□不达标□无
供暖方式地面防滑处理□全防滑□部分防滑□无
降温方式是否通过消防验收□是□否
三、服务场所
起居服务场所医务室（院）数量
居家式房间套数医务室（院）建筑总面积（m2）
单间数量药房建筑总面积（m2）
双人间数量康复治疗室数量
三人间数量康复治疗室建筑总面积（m2）
多人间数量临终关怀室数量
公共卫生间数量临终关怀室建筑总面积（m2）
独立卫生间数量文化娱乐场所
公共浴室数量
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