《美国血管外科学会无症状性和间歇性跛行下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》解读.pdfVIP

《美国血管外科学会无症状性和间歇性跛行下肢动脉硬化闭塞症诊治指

南》解读

下肢动脉硬化闭塞症（ASO－LE）是仅次于冠心病和脑卒中的第三大

动脉粥样硬化性疾病，并造成越来越重的疾病负担。侵入性血管重建技术

尤其是腔内治疗技术得到了快速发展，但也随之带来越来越多治疗选择以

及手术指征把握的问题。美国血管外科学会（SVS）2015年发布了无症状

性及间歇性跛行ASO－LE的临床诊治指南，首次明确不主张对无症状性

或耐受良好的跛行患者施行预防性的侵入性血管重建，强调了以控制动脉

粥样硬化危险因素为核心的药物治疗方案以及以运动治疗为核心的功能

锻炼方案的重要性。

美国血管外科学会（SocietyforVascularSurgery，SVS）下肢疾病

临床指南委员会于2015年首次发布了针对无症状性或间歇性跛行下肢动

脉硬化闭塞症（Atheroscleroticocclusivediseaseofthelower

extremities，ASO－LE）患者的病情评估及治疗决策的临床指南（以下简

称SVS临床指南），旨在规范和指导临床医生对于无症状或间歇性跛行

ASO－LE患者的临床决策。本文围绕无症状性或间歇性跛行ASO－LE患

者的血管重建策略，深入解读SVS临床指南对于临床实践的指导价值及意

义。

一、无症状性ASO－LE

SVS临床指南首次独立阐述了无症状性ASO－LE的诊治策略。在此之

前，其他临床指南如泛大西洋协作组织（TransatlanticInter－Society

Consensur，TASC）外周动脉疾病诊治指南Ⅱ等，均未专门论述无跛行

症状的ASO－LE患者的诊治策略。无症状性ASO－LE通常是指踝肱指数

≤0.90但没有间歇性跛行或者肢体缺血症状的患者。既往的流行病学研究

表明，ASO－LE患者中有症状与无症状的比例约为1∶3，因此，无症状

性ASO－LE患者得到了越来越广泛的关注。

无症状性ASO－LE患者的发现与在普通人群或具有心血管危险因素

的高危人群中广泛开展血管功能检查，尤其是踝肱指数密切相关。SVS研

究了在普通人群中开展踝肱指数筛查的经济成本和临床获益，根据目前的

证据，慎重地提出反对在普通人群（既没有下肢行走功能受限表现也没有

其他心脑血管疾病高危因素的人群）中开展踝肱指数筛查；对于无心脏保

护相关治疗的特殊人群（如年龄＞70岁、有吸烟史、合并糖尿病、动脉搏

动减弱或消失、合并心脑血管疾病），由于可能具有获得准确的疾病分期、

提前获得心脏保护预防和治疗从而获益的预期，因此建议筛查踝肱指数。

这一论述有别于2011年美国心脏病学会基金会和美国心脏协会在《外周

动脉疾病临床指南动脉疾病临床指南》》中中提出提出的的年龄＞50岁、有糖尿病病史或吸烟史的人

群均应筛查ASO－－的建议。

至于无症状性ASO－LE患者的治疗策略，无论踝肱指数反映的血流动

力学障碍严重程度和影像学检查提示的狭窄或闭塞病变严重程度如何，

SVS临床指南均增加了不主张对于绝大部分无症状患者进行侵入性血管

重建（1级推荐，B级证据）的建议，除非存在人工血管内进行性加重病

变或者为心血管植入物提供通路需要等特殊情况；并指出，相较于过度积

极的血管重建，干预动脉硬化的危险因素对于无症状性ASO－LE患者来

说更为关键。由于目前的资料表明，大多数ASO－LE患者是无症状患者，

因此SVS临床指南的建议对于规范目前临床对ASO－LE的诊疗具有重要

意义。

二、间歇性跛行ASO－LE

间歇性跛行是ASO－LE患者最常见的主诉症状，但不同患者之间跛行

的严重程度及对生活的影响差异较大，而且患者的活动能力还与年龄、生

活习惯、合并症等因素相关。因此，对于间歇性跛行的治疗应当是在充分

综合评估病情、危险因素、并发症和患者主观意向等因素后制定的个体化

治疗。

跛行患者的自然病程决定了其保守治疗疗效会优于手术治疗，因为已

有的研究结果表明，70％～80％间歇性跛行患者在5年内都会处于相对稳

定的状态，进展为严重肢体缺血（criticallimbischemia