病人临时救助申请书范文.docxVIP

病人临时救助申请书范文

申请人：_____________

性别：_____________

年龄：_____________

身份证号码：_____________

家庭住址：_____________

联系方式：_____________

一、病情及治疗情况：

本人XXX，因患有XXXX疾病（请详细描述疾病名称、病情严重程度及影响），于XXXX年XX月XX日在XXXX医院（或诊所、医疗机构名称）接受治疗。经过初步诊断，医生建议进行XXXX治疗（如手术、化疗、放疗、长期药物治疗等），并告知治疗费用预计为XXXX元。

二、家庭经济状况：

本人家庭经济状况较为困难，家庭收入主要来源于XXXX（如工资、养老金、低保等），月收入约为XXXX元。由于本人患病，家庭收入受到严重影响，且医疗费用高昂，家庭已无力承担全部治疗费用。目前，家庭已支出医疗费用XXXX元，后续治疗费用仍需XXXX元。

三、申请理由及请求：

鉴于本人家庭经济困难且病情严重，特向贵部门（或机构）申请临时救助，请求给予一定的经济援助或医疗援助，以缓解家庭经济压力，确保本人能够顺利完成治疗。具体请求如下：

请求给予一次性医疗救助金XXXX元；

请求协助减免部分医疗费用；

请求提供医疗援助，如免费药品、医疗设备等；

其他相关请求（如请求提供医疗咨询、心理辅导等）。

四、承诺与保证：

本人承诺，所提供的所有信息均真实有效，如有虚假，愿承担相应的法律责任。同时，本人保证将合理使用救助资金，确保全部用于疾病治疗及相关费用支出。

五、附件材料：

随本申请书附上以下材料供审核：

身份证明复印件；

病情诊断书及治疗建议书；

家庭收入证明；

已支付医疗费用发票及清单；

其他相关证明材料（如低保证、残疾证等）。

申请人签名：_____________

日期：_____________

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。