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社区慢性病工作计划

社区慢性病工作计划

篇一：社区慢性病防治工作工作计划

航埠镇社区慢性病防治工作工作计划随着经济的发展，生活方式

的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性

疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响

患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性

病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的

社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏

直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心（站）要充分认

识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心

（站）的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”

的道路。根据衢州市柯城区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年

慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有络对冠心病、脑卒中、糖尿

病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行路直报工作，制定慢病络直报工

作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢

病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期

发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病

的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管

理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿

病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症

的发生。

4、以社区卫生服务站为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，

社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识

讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各

种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记

录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者1000名；

2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥30%

3、发现并至少登记高危人群20名；

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；

60%。7、居民高血压防治知识知晓率达

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者150名；

2、至少对其中300名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到

30%

3、发现并登记高危人群30名，每年至少测1次血糖的比例达

40%；

4、高危人群防治知识知晓率达90%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

建立慢病络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖

尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机

制。

（一）、利用现有的络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、

脑卒中、恶性肿瘤病例进行络直报。建立慢性病报告工作制度，责任

落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理１、高血压、糖尿病的检出利用

建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区

免费测血压、血糖、主动检测、首次

测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告络所报告的属

于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并

将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实

验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，

实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压

患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治

基层

实用规范》中