肝功能障碍患者合理用药 (2).ppt

*感谢大家观看第32页,共32页，星期六，2024年，5月**在慢性肝脏疾病时，常伴有部分肝细胞的坏死和不同程度的肝细胞纤维化使肝脏的血流量降低，微粒体内代谢酶减少、活性降低，从而使药物的代谢减慢、药物半衰期延长。如果不适当减少给药剂量或延长给药时间，会导致体内药物浓度过高而中毒。长期的肝脏疾病可使肝脏的蛋白合成能力减弱，使血中的血浆蛋白的数量降低或结合部位的性质发生改变，对药物的蛋白结合减少，使游离型药物的浓度增加，容易引起不良反应，甚至发生蓄积中毒。当肝功能不全时，药物生物转化减慢，药物排泄减慢，血中游离型药物增多，从而影响药物的效应并增加毒性。因此，必须减少用药剂量及用药次数，特别是给予肝毒性的药物时更需慎重。**氯沙坦（经首关消除形成活性羧酸代谢物）**泼尼松：11位酮还原为11位羟基环磷酰胺：磷酰胺氮芥维生素D3:1,25羟化可的松：氢化可的松水合氯醛：三氯乙醇地西泮：去甲地西泮（100h）,去甲羟地西泮头孢噻肟：一半代谢为去乙酰头孢噻肟（1/10）**白蛋白：4.0-5.5总胆红素：1mg/dl=17.1umol/l凝血酶原时间：反映凝血因子2.7.9.10脑病：意识状态、精神情况、定向能力、理解及书写能力、有无嗜睡等**CYP2D6：B阻剂、抗精神病药、吗啡、芬太尼等麻醉镇痛药CYP3A4：临床60%的药物，调脂药、CCB、大环内酯类、抗抑郁药、免疫抑制剂等CYP2C19：地西泮、奥美拉唑等PPI、华法林、西酞普兰、普萘洛尔等葡萄糖醛酸转移酶：许多经氧化代谢的药物可以与葡萄糖醛酸转移酶结合**吗啡在严重肝病患者：1.首过消除减少；2.肝代谢明显降低；3.神经元敏感性显著提高地西泮脂溶性高，容易透过血脑屏障关于肝功能障碍患者合理用药(2)**药物肝脏－肾脏与药物体内处置肝脏代谢（失活）（活化）肾脏排泄胆道排泄肝功能障碍药效增强药效降低肾功能障碍药物蓄积经肾及胆汁双通道排泄的药物，在肾功能障碍时，胆汁排泄可以代偿性增加第2页,共32页，星期六，2024年，5月**肝功能不全（hepaticinsufficiency） 当肝脏受到某些致病因素的严重且广泛损害，引起明显的物质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁的形成和排泄障碍及出血倾向等肝功能异常改变，称之。肝性脑病 严重肝功能损害，不能消除血液中有毒的代谢产物或物质代谢平衡失调，引起中枢神经系统功能紊乱，又称为肝功能衰竭（hepaticfailure）。第3页,共32页，星期六，2024年，5月**肝脏疾病常见的原因生物性因素 病毒、细菌、寄生虫等化学性因素 工业毒物、抗生素、药物 慢性酒精中毒遗传性因素 肝豆状核变性、原发性血色病等免疫性因素 原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎等营养性因素 饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等第4页,共32页，星期六，2024年，5月**肝功能障碍病理生理改变药动学改变吸收分布代谢排泄药效学改变基础内容：重点内容：肝功能障碍时的用药原则Outline第5页,共32页，星期六，2024年，5月**一、肝功能障碍时的病理生理改变门静脉高压：肝窦血流受阻→肝窦压肝血流量下降侧支循环的建立与扩大：门静脉～体静脉-广泛交通支水、电解质代谢紊乱：肝性腹水、低钾与低钠糖、蛋白质代谢障碍：低血糖、白蛋白及运载蛋白↓胆汁分泌和排泄障碍：血浆高胆红素生物转化功能障碍：药物代谢、解毒功能及激素灭活凝血功能障碍第6页,共32页，星期六，2024年，5月**二、肝功能障碍对药代动力学的影响肝血流量下降侧支循环的建立蛋白质合成减少生物转化功能障碍胆汁排泄障碍病理生理改变药动学变化吸收分布代谢排泄肝功能不全患者第7页,共32页，星期六，2024年，5月**——吸收药物→胃肠道→血液第8页,共32页，星期六，2024年，5月**“门静脉-体静脉”侧枝循环的建立口服药物→肠道吸收→门静脉→肝脏→代谢50%－75%体循环→→全身组织器官肝硬化时Fig1a-normalanatomyFIG1b-ThearchitectureofintrahepaticshuntFig1c-Theextrahepaticshunt第9页,共32页，星期六，2024年，5月**具有“肝首过消除效应”的药物 如：硝酸甘油、吗啡、