江io8苏省中医医院等级评审申请书.doc

江io8苏省中医医院等级评审申请书

江苏省中医医院等级评审申请书

医院名称执业许可证号医院执业地址医院性质医院原等级级别级等申请等级级等申请时间年月日

联系人联系电话

邮政编码

江苏省中医药局

二？一一年四月

A基本情况

A床位与建筑1A—1编制总床位数，，,张～实际开放,,，张1A—2建筑设施1

2A—2-1医院占地面积，，,,，，，,,，M,1

2A—2—2医院建筑总面积，,，,,，,，，M，1

2A—2—2—1业务用房建筑总面积，,,，，,M,1

2A—2-2—1—1门诊建筑面积，，,,,,，M,1

2A—2—2—1—2住院建筑面积,,，，,，,M,1

2A—2—2—2辅助用房建筑面积,,，,，，，M，1

2A—2—2—3生活用房建筑面积,,,,，，，M，1

2A—2-3每床建筑面积,，，，,,，，,,M，1

2A-2—4病房每床净使用面积,,，，，，，M,1A任务2A—1医疗任务2A-1-1服务范围2A—1—1—1医院所在县，市、区,人口数，，，,,人，2A-1-2就诊病人疾病构成2A—1—2—1急诊病人前十位疾病构成,顺位,2A-1—2—1—1，疾病名称,，,，，，，,,,占急诊总人数的,,，，，2A-1—2—1—2,疾病名称，，,，，，，，,，占急诊总人数的,，,,,2A—1—2—1-3,疾病名称，,，,,,,,，,占急诊总人数的,,,,，2A—1-2—1—4，疾病名称，，，，,,,，，,占急诊总人数的，,,,，2A-1-2-1-5，疾病名称,,,，,,,,,,占急诊总人数的，,，,，2A—1-2—1—6,疾病名称,，，，,，，,，,占急诊总人数的，，,,，2A—1—2-1—7,疾病名称，，,，,,，，,，占急诊总人数的,，,，,2A—1—2—1-8，疾病名称，,，，，,,，,，占急诊总人数的,，，，,2A—1-2—1—9，疾病名称，,，,，，，，，,占急诊总人数的,,,,,2A-1—2—1—10，疾病名称,，,，，,，，，，占急诊总人数的,，,，,2A—1—2—2住院病人前十位疾病构成，顺位,2A-1—2—2—1,疾病名称，,,,，,，，，,,占出院总人数的,，,，，2

—2—

A—1—2—2—2,疾病名称,,，，,，,,,,,占出院总人数的,，,,，2

A—1—2—2—3,疾病名称,，，,，，，,,，，占出院总人数的，，,,，2

A—1—2—2-4，疾病名称，，，，，，，,，,，占出院总人数的,,，,，2

A—1-2—2—5，疾病名称，，,，,，,，,，，占出院总人数的，,,,,2

A—1-2—2—6,疾病名称，,,，，，，,,,，占出院总人数的,,，,,2

A—1-2—2—7,疾病名称,，,，,，，，,，，占出院总人数的,,,,，2

A—1—2—2—8，疾病名称，,,，,，,,，，,占出院总人数的,，,，，2

A—1-2-2—9,疾病名称，，,，,，，，，，，占出院总人数的，,,，，2

A—1-2—2—10,疾病名称,,,,，，,，,,占出院总人数的，,,,,2

A—1-3住院病人前五位死亡原因构成,顺位,2

A-1—3—1，死亡原因,,,,，,，,，,,占死亡总人数的，,，，，2

A—1-3—2，死亡原因，，，，,，，，，,,占死亡总人数的，,，,,2

A-1—3-3,死亡原因,,，，,，,,,，,占死亡总人数的,,，，,2

A—1-3—4，死亡原因,，,,，,，，,,,占死亡总人数的,,,,，2

A-1—3—5，死亡原因,,，,，，，，,,,占死亡总人数的，，,，,2

A—2教学任务有？无？2

A—2—1接受进修人数，，，,，,人2

A-2—2接受临床实习人数，,，，,，，人2

A医院领导3

A—1院级领导班子人数正、副院长，,，人~书记、副书记,,，人3

A-2院长3

姓名,，,,，性别,,，,,,年龄，，，,文化程度，，,，，

专业，,，,,，职称，，,,,,参加本专业工作时间，，，，，,，

任现职年限,,,年从事管理工作年限,，，年A组织机构及科室设置4

A—1职能机构4

机构名称,，,,，，工作人员数，,，,，,人

机构名称,，,，，，工作人员数，,,,,,人

机构名称,，，,，,工作人员数，,，,,,人

机构名称,,，,，，工作人员数,，，，，,人

—3—

机构名称，，，,,，工作人员数，，,,，,人

机构名称,，,,，，工作人员数,,，，，,人

机构名称，,,,，