小餐饮许可撤回档案.doc

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许可证号：

XX市小餐饮许可撤回档案

名称

核准日期年月日

联系人电话

XX市市场监督管理委员会制

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卷内目录

序号

材料名称

材料页号

1

XX市小餐饮许可业务撤回表

2

指定（委托）书

3

通知类文书

填写要求

1.在填表前，申请人应当认真学习《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施办法》、《XX市食品安全办法》等法律、法规、规章，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2.申请人应当如实向许可部门提交有关材料和反映真实情况，并对材料的真实性、有效性、合法性负责。填表要实事求是，不得弄虚作假。

3.手工填写表格或签字时应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

4.表中带有“□”的选择项目，应在所选择项目前的“□”中打“√”。

5.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

6.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

XX市小餐饮许可业务撤回表

小餐饮名称

申请撤回事项

撤回原因

保证申明

本申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字

年月日年月日

受理意见

受理人员签字：年月日

核准意见

审批人员签字：年月日

备注

指定（委托）书

兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向市场监督管理部门办理（名称）的食品经营许可业务撤回相关手续。

委托事项及权限：

1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4、□同意□不同意领取有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月日

指定代表或委托代理人签字：

指定代表或委托代理人：固定电话

移动电话

（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）

指定（委托）人签字（盖章）：

年 月 日

注：指定（委托）人是指申请人，委托事项及权限由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√，第5项按授权内容自行填写。