多支血管病变的外科治疗课件.pptVIP

多支血管病变心外科治疗广东省人民医院广东心血管病研究所心外科郑少忆

多支血管病变心外科治疗手术疗效术式演变血管材料和复发的对策微创的手术趋势潜在治疗方式

显著冠状动脉病变的定义CASS最初定义为70%或以上的狭窄荣军医院/欧洲以50%作为界定标准总结所有观点，ACC/AHA冠状动脉搭桥手术指南认为，当目测狭窄程度超过50%时为有显著意义50%作为显著病变的标准

手术或药物治疗的效果比较随访10年的结果与早期的随机试验类似症状越重，病变越趋近于左前降支近段、左室功能越差，则手术治疗的益处越大三支病变患者接受手术后，在5年时的相对危险性降低42%，10年时减少24%随访至10年，生存时间延长5.7个月

手术治疗的效果现在，需要冠状动脉搭桥手术的患者年龄越来越大，合并症疾患逐渐增加，作为一个群体，其术前致死危险因素比以往更多即使在这种趋势下，冠状动脉搭桥手术的临床效果仍然在逐步提高

CABG手术的术式演变11995年之前，大多数CABG手术用胸骨正中切口，体外循环和心脏停搏下实施1967年，Kolessov首次报道了不应用体外循环，在跳动心脏上进行的CABG手术，他面临的技术挑战在于心脏的跳动，以及无法显露心脏后面的血管在美国，自体外循环日趋成熟后，该技术几乎被弃置不用。但仍有几个国家继续行心脏跳动下的CABG手术，并积累了大量经验

非体外循环（OPCAB）的优点一些回顾性研究显示，OPCAB手术可以降低并发症发病率和/或死亡率。几乎所有报道都证实，OPCAB减少血制品的输入量、缩短监护时间和住院时间其中部分研究指出，住院费用亦因之而减少

有利于有明显合并疾患的患者高龄患者、既往有CABG手术史的患者、左主干病变患者，以及既往有心肌、肾功能、肺功能受损的患者都有报道称可在非体外循环下安全有效地实施手术还需要更大规模的随机试验，以明确哪些患者可能从非体外循环中受益，以及这种益处到底有多大

经腔镜实施CABG手术另一种微创心脏手术的方法是不开胸、在视频辅助下、经腔镜实施CABG手术，该方法首先在加利福尼亚的斯坦福开展体外循环经由股动脉和股静脉完成。使用远端有充气球囊的三腔管在腔内完成主动脉阻断、并籍此注入心肌保护液，同时进行左心室减压依靠体外循环和心脏停搏，只需几个小口，辅以电视内窥镜，就能在静止和减压的心脏上进行CABG手术

经腔镜CABG的优点能够显露心脏的各个区域，实现更完全的再血管化心脏是静止的，吻合也更为精确避免了正中开胸，能减少开胸的疼痛，缩短复原时间近期和远期的安全性、益处和有效性。与其他新技术一样，在得出任何结论之前，仍有待进行科学、细致的研究

机器人冠状动脉搭桥手术无需开胸，在跳动心脏上进行多支动脉搭桥，能够在最小创伤的基础上获得最大的益处完全内镜下CABG手术的主要障碍在于准确完成吻合的技术难度较大人们正付出很大努力，致力于研究简便易用的吻合装置，以代替缝线吻合机器人辅助下的冠状动脉搭桥手术是一项不断发展的技术

移植血管材料的通畅冠状动脉搭桥手术疗效与移植血管的通畅有关而移植血管的近期和远期通畅率与心脏并发症的发病率和死亡率相关

移植血管材料-LIMA最常用的移植血管为原位乳内动脉和大隐静脉的节段，后者被用来将靶血管与主动脉相吻合乳内动脉移植物的早期通畅率超过90%，更重要的是，其远期阻塞非常低，术后10年，乳内动脉的通畅率仍达到或超过90%

移植血管材料-SVG静脉桥方面，随机试验表明，围术期应用血小板抑制剂治疗，至术后1年时，可使的搭桥血管的通畅率增高积极应用他汀类药物亦能降低静脉桥的阻塞率前瞻性研究显示，术后10年时，大隐静脉的通畅率为66%

移植血管材料-BIMA要证实与左侧乳内动脉对左前降支吻合加静脉搭桥的方式相比，BIMA搭桥有更好的临床疗效，是有相当难度的目前已有数个非随机的对照研究，在对危险因素进行校正后显示，接受双侧乳内动脉搭桥的患者，较少需要再手术，远期生存率有所提高，远期效果更佳由于手术难度的增加、手术时间的延长，以及伤口并发症的危险，即使对择期手术患者，亦无法将双侧乳内动脉搭桥作为常规手术方式

移植血管材料-挠动脉Carpentier等于1973年首次采用挠动脉作为冠状动脉搭桥手术的旁路移植血管但当有报道指出其阻塞率高达30%后，这种方法很快被放弃了。直至1989年，人们发现在13-18年前接受冠状动脉搭桥手术的患者，其挠动脉桥仍然通畅时，才重又燃起对挠动脉搭桥的兴趣挠动脉是厚壁的骨骼肌动脉，机械剌激容易诱发其痉挛，围手术期常应用钙通道阻滞剂或长效的硝酸酯类药物以降低此类并发症的发生

心肌缺血复发的对策CABG术后隐静脉桥的衰坏是造成心肌缺血复发的主要原因造影研究提示，在1年内，16%