麻醉医师授权表.doc

麻醉医师授权表

东平县第一人民医院

麻醉医师分级管理登记

姓名

性别

出生年月

学历

毕业院校

参加工作时间

执业医师执业证号

执业医师资格证号

取得主治医师时间

取得副主任医师时间

年月日起，在上级医师指导下，开展ASA分级1-2级病人的麻醉。

科主任医务科院长

年月日起，在上级医师指导下，开展ASA分级2-3级病人的麻醉。

科主任医务科院长

年月日起，可独立展开ASA分级3-4级手术病人的麻醉。

科主任医务科院长

年月日起，可独立展开ASA分级4～5级病人的麻醉。指导下级医师开展工作。

科主任医务科院长

年月日起，指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外

科主任医务科院长

麻醉医师资格分级授权申请表

姓名

性别

年龄

最高学历

毕业院校

现有职称

现有职称取得时间

资格证号

现职称完成的麻醉例数

例

申请权限

（√）

□住院医师

□主治医师□副主任医师

ASA分级

□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级

能否开展特殊手术麻醉和操作

□能□否

麻醉医师资格分级授权管理小组意见：

签字（盖章）

日期年月日

医务科意见：

签字（盖章）

日期年月日

学术委员会意见：

主任委员签字（盖章）

日期年月日

备注