产科专科护理文书写指引.doc

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产科专科护理文书写指引

项目

分类

书写规范

书写观察重点

评估标准

面色

用“正常”，“黄染（轻度、中度、重度）”，“苍白”，“晦暗”，“红润”描述。

主要观察皮肤是否红润、苍白、晦暗，表面有无斑点、丘疹、硬结、松弛、干燥、粗糙或出现皱纹等现象。

1观察皮肤情况及病情所导致皮肤颜色改变。

2.肝脏疾病会引起全身皮肤颜色改变。注意观察。

产后出血

观察生命体征、头晕、脸色苍白、脉搏细数、血压下降、产妇主诉、面色、血色素、腹部疼痛、宫缩、阴道出血情况。

产后出血主要原因：子宫收缩乏力（最主要）、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍。

处理原则：针对出血的原因，迅速止血、补充血容量纠正休克，及防治感染。

早哺乳，反射性的引起子宫收缩，减少出血。称重法：

失血量（ml)＝分娩后敷料(湿重)－分娩前敷料(干重)(血液比重为1.05g=1ml)

面积法：血液浸湿的面积按10cm×10cm为10ml计算。

容积法：常用有刻度的器皿收集阴道出血，可简便准确的了解出血量。

1.产后出血定义：胎儿娩出后24h内出血量超过500ml者为产后出血。

2.产后出血临床表现：阴道流血量过多及因失血引起休克等相应症状和体征。3.晚期产后出血：分娩24小时后，产褥期内发生子宫大量出血，多于产后1-2周发生。

阴道出血

观察生命体征、面色、血色素、腹部疼痛、阴道出血情况。

描述：

鲜红、暗红、血液不凝固及量、性质。

①软产道裂伤：胎儿娩出后立即出现阴道流血，色鲜红。

②胎盘因素：胎儿娩出后几分钟开始流血，色较暗。

③胎盘娩出后出现流血，其主要原因为子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留

④凝血功能障碍：阴道流血呈持续性的，血液不凝

⑤阴道血肿：产妇症状和体征与出血量不符，主诉疼痛，肛门坠胀感。

阴道流血：不同原因的产后出血其表现也不同。

阴道流血颜色：鲜红、暗红、血液不凝固。

恶露

用“血性恶露”、“浆液恶露”、“白色恶露”。描述

产后随子宫蜕膜的脱落，血液、坏死的蜕膜组织经阴道排出称恶露。

分三种：

①血性恶露（3-4天）

②浆液恶露（持续10天）

③白色恶露（3周）

胎盘剥离征象

观察生命体征、面色、血色素、腹部疼痛、阴道出血情况。

胎盘早期剥离：指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。

胎盘早剥分类：显性剥离、隐性剥离、混合性出血。

eq\o\ac(○,1)宫体变硬呈球形，宫底升高；

eq\o\ac(○,2)阴道口外露的一段脐带自行延长；

eq\o\ac(○,3)阴道少量流血；

eq\o\ac(○,4)轻压子宫，外露的脐带不再缩回。

子痫患者

严密监护：生命体征、抽搐、牙关紧闭、尿量，记出入量、面色、血色素、腹部疼痛、阴道出血情况。

eq\o\ac(○,1)协助医生控制抽搐：硫酸镁为首选药物，必要时可加用强有力的镇静药物。eq\o\ac(○,2)专人护理，防止受伤：保持呼吸道通畅，给氧，取头低侧卧位，必要时用吸引器吸出喉部黏液或呕吐物，昏迷或未完全清醒时，禁止给予一切饮食和口服药。eq\o\ac(○,3)减少刺激，以免诱发抽搐：单人暗室，治疗和护理尽量轻柔且集中，避免干扰患者。eq\o\ac(○,4)为终止妊娠做好准备。

眼球固定、瞳孔放大→头歪一侧→牙关紧闭→口角、面部肌肉颤动→全身肌肉强直→呼吸暂停→抽搐减弱、

深长吸气→苏醒或昏迷

水肿

用“轻”、“中”、“重”三度描述。

轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前及踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。

中度：全身疏松组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷。

重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，有可伴胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。外阴部也可有明显水肿。

（中度、重度每班写记录）

水肿分级：“＋”水肿局限于踝部和小腿。“＋＋”水肿延及大腿；“＋＋＋”水肿延及外阴和腹部；“＋＋＋＋”全身水肿或伴腹水。

分类：1、按水肿波及的范围可分为全身性水肿和局部性水肿。

2、按发病病因可分为肾性水肿、肝性水肿、心性水肿、营养不良性水肿、淋巴性水肿、炎性水肿。

3、按发生水肿器官组织可分为皮下水肿、脑水肿、肺水肿。

流产

观察生命体征、面色、血色素、腹部疼痛、阴道出血情况。

描述：轻微下腹痛，腰痛、腰坠、阴道出血颜色、量、性质。

①先兆流产表现为先出现少量阴道流血，有时伴有轻微下腹痛，腰痛、腰坠。子宫大小与孕周相符，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出。处理原则：卧床休息，禁止性生活；减少刺激；必要时给予对胎儿危害小的镇静剂；对于黄体功能不足的孕妇，每日肌注黄体酮20mg保胎；注意及时进行超声检查，了解胚胎发育情况，避免盲目保