小餐饮许可撤销档案.doc

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PAGE

许可证号:

XX市小餐饮许可撤销档案

名称

核准日期年月日

联系人电话

XX市市场监督管理委员会制

PAGE14

卷内目录

序号

材料名称

材料页号

1

XX市小餐饮许可撤销表

2

指定(委托)书

3

通知类文书

填写要求

1.在填表前,申请人应当认真学习《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施办法》、《XX市食品安全办法》等法律、法规、规章,并确知其享有的权利和应承担的义务。

2.申请人应当如实向许可部门提交有关材料和反映真实情况,并对材料的真实性、有效性、合法性负责。填表要实事求是,不得弄虚作假。

3.手工填写表格或签字时应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。

4.表中带有“□”的选择项目,应在所选择项目前的“□”中打“√”。

5.提交的申请材料、证件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。

6.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

XX市小餐饮许可撤销表

小餐饮名称

统一社会信用代码

许可证编号

经营者

(法定代表人)

联系电话

撤销原因

保证申明

本申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。

申请人签字(盖章):指定代表或委托代理人签字:

年月日年月日

受理意见

受理人员签字:年月日

核准意见

审批人员签字:年月日

备注

指定(委托)书

兹指定(委托)(代表或代理人姓名)向市场监督管理部门办理(名称)的XX市小餐饮许可申请相关手续。

委托事项及权限:

1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误;

3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误;

4、□同意□不同意领取有关文书;

5、其他委托事项及权限(请详细注明):

指定或者委托的期限:自 年 月 日至 年 月日

指定代表或委托代理人签字:

指定代表或委托代理人:固定电话

移动电话

(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)

指定(委托)人签字(盖章):

年 月 日

注:指定(委托)人是指申请人,委托事项及权限由指定(委托)人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√,第5项按授权内容自行填写。

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