肺血栓栓塞症胸痛中心培训.ppt

ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4第95页,共99页，星期六，2024年，5月胸片显示右下肺动脉干增粗肺动脉段膨隆左下肺动脉截断征右肺下野肺血管纹理稀疏第96页,共99页，星期六，2024年，5月第97页,共99页，星期六，2024年，5月病例1根据患者临床症状（突发呼吸困难、心悸和休克）、血气分析、D-dimer、ECG和胸片表现疑诊为大面积肺血栓栓塞症第98页,共99页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第99页,共99页，星期六，2024年，5月****胸部X线平片多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；膈上外周楔形密影(Hampton驼峰)提示肺梗死。肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；典型的改变是右下肺动脉呈香肠样和威斯特麦克(Westermark)征。肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。慢性肺血栓栓塞患者可见肺动脉段凸出，主肺动脉扩张，右肺下动脉横径增宽(15mm)，其程度与肺动脉高压有一定相关；中心肺动脉扩张与外围纤细形成鲜明的对照征象比较少见，右心室常扩大。仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面，X线胸片具有重要作用。**核素肺通气/灌注扫描(V/Q)：有条件的单位宜安排核素肺通气/灌注扫描检查或在不能进行通气显像时进行单纯灌注扫描，其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义。若结果呈高度可能，对PTE诊断的特异性为96％，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值；结果正常或接近正常时可基本除外PTE；但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使通气/灌注扫描在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行判读。一般可将扫描结果分为三类：(1)高度可能：其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；(2)正常或接近正常；(3)非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。(1)高度可能：其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；(2)正常或接近正常；(3)非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。通气扫描：肺灌注缺损区无通气障碍****无射线辐射；造影剂需要量小，过敏反应少，对肾功能影响小；可直接获取高平面内分辨率的矢状、冠状和斜位图像。缺点为目前MR—PA的分辨率不如CTA；体内有心脏起搏器、颅内血管夹及其它与磁共振不相容的金属物为检查禁忌；呼吸困难或全身情况差的患者难于配合检查。**4．肺动脉造影肺动脉造影为诊断PTE的经典与参比方法。是“金标准”，最终诊断的依据。是一种有创性检查技术，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%；敏感性约为98％，特异性为95～98％；可获得血流动力学资料；能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断；病情危重时，几乎不可能进行该检查第63页,共99页，星期六，2024年，5月肺动脉造影肺栓塞诊断1236579101234567109412312345678910肺动脉造影解剖88方法:有创检查选择性插管造影剂40ml，流速18ml/s第64页,共99页，星期六，2024年，5月肺动脉造影(PAA)直接征象：肺动脉内充盈缺损管壁不规则，狭窄，排空延迟肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布不均未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲右心扩大肺动脉高压现象第65页,共99页，星期六，2024年，5月血流中断、减少第66页,共99页，星期六，2024年，5月左侧血流减少第67页,共99页，星期六，2024年，5月(三)寻找PTE的成因和危险因素(求因)1、明确有无DVT对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否存在DVT及栓子的来源。2、寻找发生DVT和PTE的危险因素如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等；对于40岁以下患者或50岁以下的复发性PTE者，应考虑易栓症的可能，不明原因的PTE者，应对隐源性肿瘤进行筛查第68页,共99页，星期六，2024年，5月七、PTE的临床分型㈠急性肺血栓栓塞症1.高危（大面积）PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或