医学教案Duchenne型肌营养不良多学科管理专家共识.doc

Duchenne型肌营养不良多学科管理专家共识

??Duchenne型肌营养不良（Duchennemusculardystrophy，DMD）是由抗肌萎缩蛋白基因的致病性变异所导致的一种可治疗性X－连锁隐性遗传性肌病，其致病基因简称为DMD基因。该病的发病率在存活男婴中为1/5000（1/3599－1/9337），中国大陆为1/4560。DMD基因的致病性变异引起多种抗肌萎缩蛋白亚型的异常表达，肌肉亚型的阴性表达或显著下降导致了肌营养不良的发生发展，表达于脑组织、心肌、视网膜、肾脏、周围神经等组织的多种亚型的异常表达，导致部分患者还伴有其他器官系统的受累表现，出现认知功能受损、行为障碍、消化功能障碍以及心肌病等。对患者的多系统损害进行多学科的评估和相应的综合管理，可以延长DMD患者独立行走的时间和生存期，提高患者的生存质量。DMD治疗效果是多种方法的累积效应，需要患者及护理者的知晓和配合，以达到治疗效果的最大化。为此，本协作组的儿科、神经内科、呼吸内科、心脏内科、骨科/脊柱外科、康复医学科专业的专家，共同制定我国DMD管理共识，协助各省市建立DMD医联体管理方案。

??对DMD患者的诊断及多学科管理主要涉及到临床资料的采集、注册登记、辅助检查的安排以及治疗方法的选择。

一、临床表现

??根据患者肢体无力的表现以及伴随的其他器官系统损害，病情进展可分为五个阶段，分别是症状前期、早期独走期、晚期独走期、早期不能独走期以及晚期不能独走期（图1）。

??症状前期：多数患者出现运动发育迟缓，可伴有不同程度的静止性精神发育迟滞或认知功能受损，爬、独走的时间较同龄儿延迟，跑步慢，不能连续跳跃，腓肠肌开始出现肥大；部分患者平卧位坐起困难。

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??早期独走期：患者一般在5岁前发病，多数从3－4岁开始出现肢体无力的症状与体征，进入该期。表现为上台阶费力、蹲起费力、跑步缓慢、Gowers′征阳性、下蹲后足跟不能着地、腓肠肌肥大以及双膝腱反射减弱或消失。在运动功能的上升期，患者的病情相对稳定，并有一定的提升，随后出现平台期；此后，行走姿势异常，摇摆呈鸭步，腰椎开始前凸，跟腱挛缩，踮脚尖走路。

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??晚期独走期：一般7岁后病情进展加速，进入该期。临床特点是不能上楼梯，不能完成Gowers′征，不能跑步，跟腱挛缩加重；部分患者可出现膝关节挛缩，少数患者可能出现髋关节的半脱位或脱位。

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??早期不能独走期：患者下肢肌力继续下降，通常在9－10岁丧失独立行走能力，少数患者在8岁前丧失独立行走能力，进入该期。患者还可以短距离扶行、独坐或扶站，髋关节出现半脱位或脱位，膝关节挛缩加重，肘关节开始挛缩，出现脊柱侧弯，腓肠肌逐渐萎缩。

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??晚期不能独走期：通常在14－15岁后不能独坐，双上肢活动开始受限，进入该期。开始出现心肌病和呼吸功能障碍，发病越早，呼吸与心脏功能损害越明显，进行性的呼吸肌无力发生无效咳嗽、夜间低通气、睡眠呼吸紊乱，最终可致呼吸衰竭。多数患者因呼吸或心力衰竭在30岁前死亡，中位数在25岁左右。

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??少数早期诊断为DMD的患者，可在13－16岁之间丧失独立行走能力，属于中间型抗肌萎缩蛋白病，临床表现较经典DMD轻，但比经典Becker型肌营养不良（Beckermusculardystrophy，BMD）重，可视为轻型DMD，导致上述分期的延迟出现。在疾病发展过程中，部分患者出现非进展性认知功能受损、注意力缺陷/多动障碍（attention－deficit/hyperactivitydisorder，ADHD）、学习困难、孤独症样表现以及抑郁状态等。多数患者的生长发育速度慢于正常同龄人，表现为矮身材和青春期延迟。

二、辅助检查和诊断流程

??初诊患者可选择以下辅助检查确定疾病性质和严重程度（图2）。

??1.血清肌酸激酶（creatinekinase，CK）检测：首选检查，新生儿期即可发现CK的显著升高，通常在正常值的数十倍以上，进入早期不能独走期后CK水平逐渐下降。

??2.基因检测：针对DMD基因变异的检测多首先采用多重连接探针扩增技术（MLPA）进行大片段缺失/重复的检测，对于未发现大片段缺失/重复致病性变异的患者（大片段缺失/重复致病性变异占我国患者的70％－75％，微小变异约占23％），再进行DMD基因测序，首选外显子靶向捕获二代测序技术。DMD基因测序仍未发现致病性变异的患者应行肌肉mRNA分析进一步寻找致病性变异。

??3.以下检查用于基因检测不能明确诊断、评估病变程度以及进行鉴别诊断的患者：（1）肌肉磁共振检查：确定骨骼肌病变的严重程度，协助DMD的早期诊断和进行随访。一般早期独走期的早期，大腿臀大肌和大收肌即可出现不同程度的脂肪浸润和水肿改变，随着疾病的进展，其他大腿肌肉也受累，但