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2020骨性关节炎的诊断及治疗（完整版）

骨性关节炎（OA）是关节炎最常见的类型，在成年人中的患病率约为10%，在年龄＞60岁的人中患病率为50%。骨性关节炎是软骨的退行性疾病，可以是原发，也可以是由创伤、关节磨损、化脓性关节炎、结晶性病变、既往炎性病变、股骨头骨骺滑脱征、特发性股骨头缺血性坏死所致的关节结构的改变所继发。

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1典型临床特征

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原发性OA通常是对称的，可累及多个关节。疼痛不同于其他炎症性疾病，炎症性疼痛是在关节开始运动或负重时疼痛加剧，休息后缓解；OA则通常伴有僵硬，特别是活动后，与RA不同。?

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2累及的关节

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在原发性OA患者中，所有有滑膜组织的关节均可受累，但主要是：

?拇指的第一腕掌（CMC）关节。?踇趾的第一跖趾（MTP）关节。?双手的远侧指间（DIP）关节。?受累的其他关节明显地影响近端指间关节，膝关节、髋关节、肩锁关节、脊柱关节，特别是颈椎小关节（C5～6、C6～7）和腰椎关节（L3～4，L4～5，L5～S1）（图36.5）。?

图36.5骨性关节炎：典型关节分布??

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3临床特点

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?疼痛：在下午和晚上加剧，劳累时加重，休息后缓解，寒冷和潮湿时加剧。

?不同程度的晨僵。

?不同程度的功能障碍。

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4体征

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患者体征，见图36.6。?

?关节僵硬和肿胀。

?摩擦音。

?炎症征象（轻度）。

?运动受限。

?关节畸形。

?注：无全身表现。?结晶性关节病变使OA病情变得更为复杂，尤其是在服用利尿药患者的手指（如结节性痛风）中。

图36.6手部骨性关节炎的典型临床特征?

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5与炎性关节病的鉴别

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OA没有典型的炎症表现。临床诊断依据：?

?活动后疼痛逐渐加重（睡前最严重）。?

?累及关节的形态。?

?没有软组织肿胀。?

?短暂性关节强直或僵硬。?

?骨性关节炎患者休息不到30分钟可缓解，而炎性关节炎者超过30分钟才缓解。

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6诊断

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诊断该病需结合临床与影像学，但是，X线改变的程度并不与症状相平行。?X线表现?

?关节间隙变窄与关节软骨硬化。?

?关节边缘或附着韧带形成骨赘。?

?关节软骨囊性区。?

?骨末端的形状改变。

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7?治疗原则

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?给予患者解释和安慰。??纠正可改变的危险因素：肥胖、受伤、劳损。??用适当的药物控制疼痛和保持功能。??建议合理的运动、锻炼和物理治疗。??减少不良心理因素，如紧张、抑郁、焦虑、烦躁。??建议对严重的顽固性疼痛、功能障碍患者进行手术干预。例如髋关节、膝关节、肩关节、拇指第一腕掌关节、第一跖趾关节的骨关节病。目前手术相当成熟，截骨术对矫正膝关节内翻或外翻畸形的作用有限。

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8最佳治疗

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?解释：给患者提供教育和安慰，此类关节炎并不像大多数患者所理解的那样，会对身体造成严重影响。?

?锻炼：必须做一个循序渐进的锻炼计划以保持关节功能，目的是在休息与锻炼之间建立相对良好的平衡状态。必须停止或改变增加疼痛的任何锻炼或活动方式，系统回顾表明，适度运动有助于减少OA患者髋关节或膝关节的疼痛和致残率。?

?休息：在炎症活动的急性发作期要休息，但禁止长期卧床。?

?热疗：建议用暖水瓶、热水袋、电热毯来缓解疼痛和僵硬，避免寒冷。?

?饮食：如果超重，则减轻体重至理想状态是非常重要的，肥胖增加了OA膝关节约4倍的风险，减轻体重可减缓病程进展。?

然而，尚无特定的饮食被证实会导致或改善骨性关节炎，有些人认为他们的关节炎通过营养均衡的饮食可以得到改善，这些饮食包括鱼、米、蔬菜，禁食肉类、乳制品、酒、胡椒和香料。

?减少诱发因素：除了减轻体重外，拄拐、加厚鞋跟以减少腿长差距、用护腰带或护膝会有所帮助。?

?理疗：有具体治疗目的者可以转诊，如：

—矫形和（或）双侧下肢的长度不等；

—水疗；

—热疗，建议患者进行简单的家庭热治疗方法；

?—教授和指导等距力量训练；?

—锻炼（如颈、背、股四头肌）。

?专业治疗：建议在家中做更有效的日常活动来保护关节，可以使用广泛的并不昂贵的器械和工具获得帮助。?

?单纯镇痛药（有规律地止痛）：使用对乙酰氨基酚（扑热息痛）（避免使用可待因、右丙氧芬制剂，如果近期有消化不良或消化性溃疡病史避免使用阿司匹林），活动前服用。系统回顾发现，非甾体抗炎药（NSAIDs）和单纯镇痛药可以减轻关节炎的疼痛，但没有充分的证据表明NSAIDs优于单纯镇痛药（如对乙酰氨基酚），或任何一种NSAIDs比其他药物更有效。?

?NSAIDs和阿司匹林：对于应用对乙酰氨基酚不能缓解的持续性疼痛，或有证据表明为炎症性疾病，如休息或夜间疼痛加重的患者，NSAIDs和阿司匹林都是一线治疗药物。要仔细权衡风险与收益。原则上应尽量避免使用NSAIDs。应用NSAIDs的严重风险如下：?

—胃黏膜糜烂、出血；?

—胃溃疡；