2020版肝硬化门静脉血栓管理专家共识.doc

2020版：肝硬化门静脉血栓管理专家共识(完整版)

门静脉血栓(portalveinthrombosis，PVT)是指门静脉主干和(或)门静脉左、右分支发生血栓，伴或不伴肠系膜静脉和脾静脉血栓形成。急性PVT易导致肠系膜缺血，甚至肠坏死等严重不良结局；慢性PVT可导致门静脉闭塞或门静脉海绵样变性，继发门静脉高压。肝硬化患者PVT发病隐匿，常在体格检查或筛查肝癌过程中偶然被发现，需要与恶性肿瘤导致的癌栓鉴别。由于肝硬化本身存在凝血功能障碍和出血风险的矛盾，肝硬化PVT患者的抗凝治疗难以实施。尽管越来越多的研究表明抗凝治疗可促进门静脉再通，改善肝功能，但肝硬化PVT患者抗凝治疗的最佳时机和药物仍未确定。有些医院已将经颈静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepaticportosystemshunt，TIPS)用于肝硬化PVT的治疗，但其具体适用人群有待商榷。迄今为止，国内外尚无专门针对肝硬化PVT管理的指南或共识。因此，中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组牵头，邀请国内致力于该领域的相关专家共同参与讨论和修改，历时1年余，撰写完成本专家共识，以规范肝硬化PVT的临床诊治。本专家共识重点参考并分析样本量大且有代表性的原创性研究和meta分析结果。

一、肝硬化PVT的流行病学

共识意见1：PVT是肝硬化的常见并发症之一。

肝硬化患者PVT患病率为5%～20%[\t/CN311367202011/_blank1,\t/CN311367202011/_blank2]，年发病率为3%～17%[\t/CN311367202011/_blank3,\t/CN311367202011/_blank4,\t/CN311367202011/_blank5,\t/CN311367202011/_blank6]。由于不同研究纳入肝硬化患者的性别、年龄、病因、临床表现、肝功能严重程度和诊断方法各异，报道的患病率和发病率差异也较大。在2项以Child-PughA级患者为主的队列研究中，PVT的1年、3年累积发病率分别为4.6%、8.2%和3.7%、7.6%[\t/CN311367202011/_blank3,\t/CN311367202011/_blank4]。在另外2项以Child-PughB或C级患者为主的队列研究中，PVT的1年累积发病率分别为16.4%和17.9%[\t/CN311367202011/_blank5,\t/CN311367202011/_blank6]。国内多中心、回顾性研究表明，伴有急性失代偿事件的肝硬化患者PVT患病率高于无急性失代偿事件的肝硬化患者(9.36%比5.24%)[\t/CN311367202011/_blank7]。这些研究结果均表明PVT是肝硬化患者的常见并发症，且与肝功能损害严重程度相关。

二、PVT对肝硬化预后的影响

共识意见2：PVT影响肝硬化患者预后。

PVT可能增加肝硬化患者远期死亡、出血、腹水、急性肾损伤和肝移植术后死亡的风险[\t/CN311367202011/_blank8,\t/CN311367202011/_blank9]。临床医师需结合PVT分期、严重程度和范围评价其对肝硬化患者预后的影响。PVT和肝功能不全的严重程度是影响肝硬化患者预后的潜在因素。Senzolo等[\t/CN311367202011/_blank10]发现抗凝治疗后未再通的PVT仅增高Child-PughB和C级患者的病死率；而纳入Child-PughA和B级患者的研究显示，PVT并不会增加肝硬化失代偿事件和死亡的风险[\t/CN311367202011/_blank3]。因此，PVT可能主要影响肝功能较差的肝硬化患者的预后。若PVT蔓延至肠系膜静脉，将增加肝硬化患者肝移植的手术难度。

三、肝硬化PVT的危险因素

菲尔绍(Virchow)静脉血栓形成的三要素包括血流缓慢、局部血管损伤和血液高凝状态[\t/CN311367202011/_blank11]，也适用于解释肝硬化PVT的形成机制。

(一)门静脉血流速度降低

共识意见3：门静脉血流速度降低与肝硬化PVT风险密切相关。

肝硬化患者肝内纤维组织增生、肝窦破坏、血管扭曲闭塞，导致入肝的门静脉血流速度降低。多项研究通过多普勒超声检查门静脉血流速度发现，若门静脉血流速度15cm/s，肝硬化患者发生PVT的风险将增加10～20倍[\t/CN311367202011/_blank5,\t/CN311367202011/_blank6,\t/CN311367202011/_blank12]。非选择