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2021儿童自身免疫性脑炎的临床诊断共识（全文）

  自身免疫性脑炎（autoimmuneencephalitis，AE）是一类越来越常见的炎症性脑部疾病。AE患儿表现为急性或亚急性起病的神经精神症状，归因于其潜在的中枢神经系统异常免疫反应。许多AE与针对细胞表面抗原的抗体相关，如突触受体和离子通道。与细胞表面抗原结合的自身抗体通常是具有致病性的，而与细胞内抗原结合的自身抗体不一定具有致病性，而通常是自身免疫标记物。

  已有不少抗体在AE患儿中被发现。到目前为止，儿童最常见的自身抗体针对N－甲基－D－天门冬氨酸受体（N－methyl－D－aspartatereceptor，NMDAR）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelinoligodendrocyteglycoprotein，MOG）和谷氨酸脱羧酶65（glutamicaciddecarboxylase65，GAD65）。并不是所有具有AE临床表型的患儿都存在已知自身抗体。

  AE的诊断具有挑战性，因为各种类型的AE、其它炎症性脑部疾病、感染、代谢性疾病和精神障碍具有相似的临床表现。在儿童中诊断尤为困难，因为儿童正常行为变化较为复杂，而且幼儿无法准确描述其症状。与成人AE患者相比，儿童可能会表现出非常不同的症状、检查发现、并发症、治疗反应和预后。延误治疗会使预后变差，增加永久性认知功能缺损的风险，因此，亟需早期识别AE患儿。

  本文依据已经制定的成人AE临床诊断共识，并针对儿童进行优化调整。专家组提出了临时的儿童AE分类标准和一种有助于早期诊断的流程。AE的诊断依靠于与疾病相符的临床病史和支持性辅助检查的结合，包括但不依赖于抗体检测。专家组还讨论了疑似AE患儿的鉴别诊断。

目前AE诊断标准

  国际脑炎协作组2013感染性/自身免疫性脑炎诊断标准指出，患者需要存在超过24小时的精神状态改变，而不能其它病因来解释。确诊还需满足以下至少3条标准：发热持续72小时，新发局灶性神经功能缺损，脑脊液有核细胞增多，影像学提示脑炎样新发病灶，符合脑炎改变的异常脑电图。但该诊断标准无法区别自身免疫性或感染性脑炎。

  2016年，国际协作组提出了成人自身免疫性脑炎的诊断标准，包括：（1）亚急性病起病（小于3个月）的工作记忆下降、意识状态改变或精神症状；（2）至少存在以下1条：新发局灶性中枢神经系统症状；不能用既往病史解释的癫痫发作；脑脊液有核细胞数增多；脑MRI提示脑炎样改变；（3）排除其它诊断。特异性神经系统综合征有各自标准，包括边缘叶（边缘性）脑炎、抗NMDAR抗体脑炎和自身抗体阴性AE。

  以上这些AE诊断标准在应用于儿童时需要进行修订。例如，幼儿的工作记忆下降难以辨别。患儿常常不太可能出现明确的神经系统综合征，即使是抗NMDAR抗体脑炎，临床症状演变也与成人不同。对于表现为颞叶癫痫和认知功能下降的患儿，其鉴别诊断是非常广泛的，而成人患者的鉴别诊断主要为边缘叶脑炎和获得性颞叶病变。

成人和儿童AE的临床表现

  AE患儿一般既往体健，表现为快速进展的神经精神症状。超过50％的患者出现包括发热在内的前驱症状。在起病和开始治疗之间，症状通常会持续一段时间。这将AE与儿童急性起病的神经精神综合征（pediatricacute－onsetneuropsychiatricsyndrome，PANS）区别开来，在PANS中，患者常经历复发－缓解病程，迅速发展为最严重的症状，并在数小时或数日之内迅速恢复到病前状态，有时甚至无需治疗。AE的神经系统表现包括意识水平改变、意识内容混乱、睡眠障碍、运动障碍和癫痫发作。癫痫发作是AE最常见的临床表现，也可能是主要症状。癫痫发作可为局灶性或全面性，通常是多灶性的。超过1/3的AE患者有运动异常，如共济失调、舞蹈症、肌张力障碍、肌阵挛或震颤。对于AE患儿，癫痫发作和运动障碍均可对标准治疗产生高度抵抗性。在绝大多数AE患者中可见不同程度的认知障碍，也被认为是主要症状。因此，对于认知功能评估正常的患者，AE的诊断需要高度怀疑，这又使AE与认知多不受累的PANS区别开来。评估幼儿的记忆下降可能具有挑战性，然而，发育倒退、语言丧失或言语障碍或许是儿童AE的特征。

  行为改变，如重复或刻板行为，易怒，多动，性欲亢进，失眠和愤怒爆发在儿童AE中很常见。精神症状可能从情绪波动和轻度人格变化到暴发性精神病，见于超过50％的AE患者。13岁以下儿童的新发精神病并不常见，被认为是潜在疾病而非原发性精神病的警示信号。对于患有急性精神症状的儿童，评估其认知功能改变、癫痫发作、运动异常或其它神经系统症状是非常重要的，因为这些症状可能提示AE。

  由于正常发育中神经元环路、神经感受器密度和髓鞘形成的演变，AE患儿可能在临床表现上与成人不同。A