2021版慢性粒-单核细胞白血病诊断与治疗中国指南.doc

2021版：慢性粒-单核细胞白血病诊断与治疗中国指南（最全版）

慢性粒-单核细胞白血病（Chronicmyelomonocyticleukemia,CMML）是最常见的骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN），年发病率为（3～4）/10万。近年，随着诊断技术的进步，特别是二代测序（NGS）在临床的应用，更新了CMML的诊断和分型诊断标准和预后危度分组标准。为了规范我国CMML的诊断和治疗，中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组制定本指南。

一、诊断程序

疑诊CMML患者以下实验室检查应作为必检项目：

1．外周血细胞计数。

2．骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数。外周血涂片至少要分类计数100个白细胞，骨髓涂片应计数200～500个有核细胞。原始细胞包括原始粒细胞、原始单核细胞和幼稚单核细胞，非特异性酯酶等细胞化学染色有助于原始单核细胞和幼稚单核细胞的确认。单核细胞应区分正常（成熟）和异常（不成熟，immature）单核细胞。各系列是否有发育异常，判断标准与MDS的判断标准相同。

3．骨髓活检组织切片病理细胞学分析和网状纤维（嗜银）染色，必要时用CD34、CD68、CD163和CD16等抗体加做骨髓切片免疫组织化学染色。

4．骨髓和外周血免疫表型分析，特别是外周血单核细胞亚群分析（表1）。

表1?慢性粒-单核细胞白血病外周血单核细胞表型分型

单核细胞表型分型

表型定义

比例

经典型（MO1）

CD14bright/CD16-

≥94%

中间型（MO2）

CD14bright/CD16+

20%

非经典型（MO3）

CD14dim/CD16+

5%

5．染色体核型分析。当常规染色体核型分析（表2）没有获得足够（20个）中期分裂象时，应采用包括5q31、cep7、7q31、20q、cep8、cepY和TP53探针加做荧光原位杂交（FISH）检测。采用间期FISH，TET2（位于4q24）、NF1（位于17q11）和ETV6（位于12p13）等基因隐匿性缺失检出率2%～10%（表2）。

表2?慢性粒-单核细胞白血病常见细胞遗传学异常

异常

检出率[%，均数（范围）]

常规染色体核型分析

+8

6.5（4.0～10.0）

-7/7q-

5.0（3.0～8.5）

-Y

4.5（3.0～6.0）

复杂核型

4.1（3.0～6.0）

-20/del（20q）

2.8（1.0～5.0）

+21

1.3（0.5～2.0）

间期荧光原位杂交

TET2缺失

8.3（6.0～10.0）

NF1缺失

5.0（4.0～6.0）

ETV6缺失

3.0（2.0～4.0）

6．分子学检测。BCR-ABL融合基因，伴嗜酸粒细胞增多患者还应检测PDGFRA、PDGFRB、FGF1重排或PCM1-JAK2融合基因。CMML的常见基因突变见表3，基因突变检查至少应包括已列入预后积分系统的AXSL1、NRAS、RUNX1和SETBP1，以及已有靶向小分子药物的IDH1/2、FLT3、TP53等。

表3?典型慢性粒-单核细胞白血病（CMML）患者中可检测到的常见突变基因

基因

分类和功能

相对频率

临床影响

ASXL1

表观遗传学调控、组蛋白修饰

40%a

预后不良b、CHIP/ARCH?c

EZH2

表观遗传学调控、组蛋白修饰

5%

TET2

表观遗传学调控、DNA甲基化

60%a

CHIP/ARCHc

DNMT3A

表观遗传学调控、DNA甲基化

5%

预后不良b、CHIP/ARCHc

IDH1

表观遗传学调控

1%

药物靶点

IDH2

表观遗传学调控

5%～10%

药物靶点

CBL

信号通路

15%

RAS通路

NRAS

信号通路

15%

预后不良b、RAS通路

KRAS

信号通路

10%

RAS通路

PTPN11

信号通路

5%

RAS通路

FLT3

信号通路

5%

AML相关、药物靶点

SRSF2

Pre-mRNA剪接

50%a

SF3B1

Pre-mRNA剪接

5%～10%

U2AF1

Pre-mRNA剪接

5%～10%

ZRSR2

Pre-mRNA剪接

5%

RUNX1

基因转录

15%

预后不良b、AML相关

SETBP1

基因转录

15%

预后不良b

TP53

DNA损伤

1%

预后不良b

PHF6

染色质衔接

5%

注：AML：急性髓系白血病。a这些突变可以被认为是CMML相关突变，但只有SRSF2突变不算经典的潜能未定的克隆造血/衰老相关的克隆造血（CHIP/ARCH）突变；b这些基因突变是影响CMML生存的独立不良预后因素；c这些基因经常在具有CHIP/ARCH个体中检测到，与其他（CMML相关和其他）突变相比，这些突变的诊断意义被认为是较低的

7．肝脏、脾脏超声或CT检查。

二、诊断与鉴别诊断

1．CMML最低诊断标准：

本指南采用新近