病案质量控制要点课件.pptVIP

住院病历质量控制

;定义;病历的作用;病历中的各类签字应注意法律法规;病历中的各类签字应注意法律法规;病历中的各类签字应注意法律法规;自动出院家属签字：家属或患者要求自动出院时，主管或值班医生在其向家属交代自动出院的明确后果时，应有书面告知并请家属进行签字。不得书写“家属或患者要求自动出院，已向家属交代病情危害，请示XX主任后同意出院”。

自动出院或放弃治疗无患者或家属签字5分;各级医师签字??;主诉;现病史中的常见错误举例

;既往史;既往史错误举例;个人史，婚育史、月经史，家族史。;个人史错误举例;入院（再入院）记录质检标准;首次病程记录;三级医师查房??;日常病程记录错误举例;常见问题;手术记录;存在问题;诊疗技术及合理用药存在的问题;抢救记录??;抢救记录;抢救记录质检标准;术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

;麻醉术前访视记录

麻醉记录

麻醉术后访视记录

手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

手术清点记录;出院记录;死亡记录;谢谢!!!