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肠结核Intestinal Tuberculosis消化内科

前 言

肠结核的发病率升高科学的数据？真的假的？真升高 耐药菌出现、部分人群免疫力低、移民和流动人口难以控制本病假升高 诊断水平提高、就诊人群扩大流行病学分布？

肠结核的部分临床资料年龄性别合并肺结核33－42岁女男25－84％

病因及感染途径

结核杆菌的特点抗酸杆菌易侵犯淋巴组织生长周期长:增代时间:14－20小时培养时间:2－8周

发病机理和免疫炎症和组织破坏通过免疫介导完成与人体和结核菌相互作用的结果有关菌少、毒力低——巨噬细胞非特异性杀菌细菌与巨噬细胞力量相当——共生状态菌多、毒力大,免疫力低——发病或感染扩散

典型组织病理学改变伴有干酪样坏死的巨噬细胞肉芽肿以及少数结核菌中心为干酪样坏死；外周由上皮细胞围绕,郎罕氏巨细胞形成；最外层为单核细胞及淋巴细胞浸润,动脉管 壁增厚,内腔狭窄甚至闭塞。

免疫、病理与临床类型的关系

病理分型与人体对结核菌的免疫力及过敏反应有关

占60－86.8%。继发性肠结核结核菌侵犯肠壁的集合淋巴结及孤立淋巴滤泡,形成特异性结核小结节。闭塞性血管炎致结节中心干酪性坏死,肠粘膜表面鼠咬状溃疡。溃疡修复时可致环形狭窄。溃疡穿透时浆膜面纤维素渗出,与邻近肠管粘连。一、溃疡型

二、增殖型约占7.5-10%。多是原发性肠结核。多局限于回盲部。

三、混合型约占30%（？）溃疡、结核性肉芽肿及瘢痕同时存在（增殖性及瘢痕性环形狭窄均有）

病理特点与临床意义

临床表现

症状1 腹痛与部位、病理、有无并发症有关部位:多在右下腹上腹——牵涉痛脐周——牵涉痛、小肠结核性质:隐痛、钝痛可剧痛——穿孔绞痛——梗阻诱因与缓解因素:进餐可诱发，排便可缓解

症状2 大便异常与病情、病变相关腹泻:数次糊状、粘液、脓血——溃疡型便秘:腹泻便秘交替:——增生型——肠功能紊乱

症状3全身症状中毒症状（溃疡型）肠外结核症状营养不良症状

体征1 腹部压痛右下腹

体征2 腹部肿块来源增生型溃疡型2/3局限性腹膜炎病变肠曲和周围组织粘连肠系膜淋巴结结核特点 右下腹、质中、固定、压痛（溃疡型有粘连时）

实验室及其它检查1、常规检查血沉：结核菌素试验：2、X线检查①X线胃肠钡餐造影或钡灌肠检查有重要诊断价值。②溃疡型 可见X线钡影跳跃（stierlinsigh）征。3.结肠镜检查活检找到干酪坏死性肉芽肿或结核杆菌有诊断价值。

肠结核（溃疡型）

肠结核（增生型1）

肠结核（增生型2）

肠结核（增生型3）

肠结核（混合型）

肠结核（混合型2）

临床检查的选择和比较一、常规检查的意义二、X线与肠镜的比较间接与直接疑诊与确诊早期与晚期三、掌握特殊检查的适应症与禁忌症

诊断标准青壮年＋肠外结核（肺结核）；临床表现:消化道（腹泻、腹痛、右下腹肿块，或原因不明的肠梗阻）结核中毒（发热、盗汗）。胃肠X线钡餐检查:回盲部激惹、肠段缩短变形或肠腔狭窄；肠镜:回盲部病变（炎症、溃疡、息肉、狭窄）结核菌素试验强阳性或T-SPOT阳性病理金指标或抗痨有效

鉴别诊断1 克隆病

克隆病

鉴别诊断2 升结肠癌年龄＞40岁;无肠外结核或结核中毒症状;病程进行性发展;肿块质硬无压痛;X线为局限性充盈缺损;肠镜活检可解诊

结肠癌

结肠癌

鉴别诊断3 其它阿米巴或血吸虫病性肉芽肿淋巴瘤

治疗休息和营养抗结核化学药物治疗对症治疗手术治疗