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2024ESC慢性冠脉综合征管理指南解读(全文)

2024年8月欧洲心脏病学会(ESC)发布了最新的慢性冠脉综合征(CCS)

管理指南(以下简称新版指南),新版指南在2019版基础上进行了更新，

内容包含CCS的定义及临床类型、疑似CCS患者的初步筛查、指南指导

的治疗、特定人群的最佳评估和治疗、长期随访和照护五大板块。新版指

南共包括196条推荐意见，其中新增推荐82条，修订推荐25条。所有

推荐中，I类推荐占64%(高于2019版指南的55%),Ua类、Hb类

和m类推荐的比例分别为19%、12%和5%。管理流的图形化表达一直

是ESC指南的特色，新版指南中这一特色更加鲜明。全文共18张图，详

尽展示了指南的新概念及重要管理流，具有很好的易读性，对于快速掌

握关键诊疗流有很大的帮助。

CCS的定义及临床类型

2019版指南将CCS定义为除急性冠脉综合征之外冠状动脉疾病(CAD)

的不同发展阶段，强调冠状动脉的病理改变；新版指南将其更新为因CAD

及微循环慢性疾病相关的结构与功能异常导致的多种临床表现或综合征,

强调CAD引起的临床表现o需要注意的是CCS可能是多变且不可预测的,

并不总是只由某一种特定心肌缺血机制引起，因此微血管性心绞痛症状可

能与血管痉挛性或梗阻性大中动脉心绞痛症状同时出现。

疑似CCS患者的初步筛查

新版指南提出了针对疑似CCS患者的“四步管理法气第一步：一般临床

评估，重点是评估CCS的症状和体征。所需检查包括心电图、基本血液

检查、胸部X射线成像和肺功能测试等。第二步：进一步行心脏检查，包

括静息时的超声心动图检查以排除左心室功能障碍和瓣膜性心脏病。新版

指南强烈支持使用风险因素加权临床验前概率模型来估计检测前发生阻

塞性CAD的可能性。如果验前概率＜5%（很低），无需进一步检查；5%

V验前概率＜15%（低）,建议冠状动脉CT检查；15%＜验前概率＜50%

（中等），建议冠状动脉CT或功能成像；50%＜验前概率＜85%（高），

建议实施功能成像；验前概率＞85%（很高），建议有创冠状动脉造影。

第三步：进行诊断测试，以确立CCS的诊断并评估患者未来发生心血管

事件的风险。第四步：调整生活方式和危险因素管理，以及药物治疗。

指南指导的治疗

生活方式改善、危险因素控制联合改善疾病状态和抗心绞痛的药物治疗是

CCS管理的基石。抗血栓治疗方面，对于既往心肌梗死或接受经皮冠状动

脉介入治疗（PCI）的CCS患者，每日服用氯毗格雷75mg被推荐为阿

司匹林单药治疗的安全有效替代方案（I,A）。新版指南中长期氯毗格雷

单药治疗获得最高级别推荐，这与2024年我国CCS指南基本一致。考

虑到HOST-EXAM,OPT-BIRISK等研究大多数在东亚CAD人群开展，

中国CCS指南对于部分人群如缺血出血双高危的PCI患者，优先推荐使

用氯毗格雷。

降脂治疗方面，新版指南重要的更新点之一是降脂目标调整为血清低密度

脂蛋白胆固醇(LDL-C)＜1.4mmo/L,并相对于基线水平降低＞50%

(I,A)o建议对所有CCS患者采用最高耐受剂量的高强度他汀类药物

(I,A),以实现LDL-C达标。

新版指南推荐使用具有心血管获益证据的钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)

抑制剂/胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂，以降低心血管事件风

险，无论基线或目标糖化血红蛋白(HbAc)水平如何以及是否伴随应用

其他降糖药物(I,A)。此外，基于CANTOS、COLCOT和LODOCO2

研究结果，新版指南推荐在患有CAD的CCS患者中，应考虑使用小剂量

秋水仙碱(0.5mg,qd),以减少心肌梗死、卒中和血运重建的风险(U

a,A)o

冠状动脉血运重建方面，新版指南建议，根据个人情况、冠状动脉解剖结

构、手术因素、左心室射血分数、患者偏好和预期结局来选择最适合的血

运重建策略(I,C)o对于多支冠状动脉病变的CCS患者，尤其是罹患

糖尿病或左心室射血分数降低的患者，冠状动脉旁路移植术或较PCI更可

取(I,A)o但是相比于2019版指南，新版指南对PCI的推荐等级获得

一定度的提升。处理左主干合并多支血管病变时，2019版指南不推荐

对SYNTAX评分233分的左主干病变行PCI(m,B),而新版指南则建

议对于手术风险高的左主干病变患者，PCI可能优于单纯药物治疗(Ub,

B);20