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2021年高校大学生贫困证明表--第1页

*欧阳光明*创编2021.03.07

附表：

欧阳光明（2021.03.07）

高等学校学生及家庭情况调查表

学校：院（系）：专业：年级：

姓名性别出生年月民族

学

生身份证政治入学前

本□城镇□农村

人号码面貌户口

基家庭毕业个人

本人口数学校特长

情

况孤残□是□否单亲□是□否烈士或优抚□是□否

对象子女

家庭详细通讯地址

通讯

信息邮政编码联系电话（区号）－

与学生年收入

姓名年龄工作（学习）单位职业健康状况

关系（元）

家

庭

成

员

情

况

家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况

影响。

家庭

经济家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。

状况家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

有关

信息家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。

其他情况：。

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经办人签字：

学学生学生家庭单位名称：

签生家长所在地乡（加盖公章）

章本或监镇或街道年月日

人护人民政部门

民政详细通讯地址

部门

信息邮政编码联系电话（区号）－

注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可

复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核

实、盖章后，交到学校。

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