纳入定点医疗后对医疗基金的影响.docx

纳入定点后对医保基金预测性分析报告

一、定点医疗和医保基金的定义

定点医疗的定义：定点医疗机构（定点医院）是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并与医疗保险经办机构签订协议，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务，并承担相应责任的医疗机构。定点医疗机构自人力资源和社会保障局批准之日起，将悬挂人力资源和社会保障局颁发的定点医疗机构标牌。

医疗保险基金的定义：是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人单位和职工个人按一一定比例共同缴纳。

二、定点医疗的管理制度及优点

1、管理制度

1）、医保经办机构对定点医疗机构实行协议管理。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制的办法以及双方的权利、义务、责任等，协议有效期为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人员，并报市劳动保障局备案。

2）、定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂《定点医疗机构》标牌，并妥善保管，不得转让或损坏。医保经办机构在与定点医疗机构解除或终止协议后，应及时收回定点标牌。

3）、参保人员在定点医疗机构就诊时，定点医疗机构应在医保经办机构统一印发的病历本上详细记载检查、治疗、用药等情况，凡提出处方外配要求的，定点医疗机构应提供外配处方，并加盖定点医疗机构有效印章。

2、定点医疗的优点：

好处是去医保定点医院治疗的时候可以直接从卡上扣款包括住院的时候产生的可以报销的费用医院可以直接报销掉。非定点医院的话您可能有部分需要自己垫付然后拿到医保中心报销。我国医保主要分为以下四类：1、农村户口的叫做农村合作医疗保险；2、城镇户口的叫做社区医疗保险；3、公司缴费的叫做职工医疗保险；4、保险公司购买的叫做商业医疗保险。其中第1、2类报销比例差异不大，主要是按照医院等级进行报销。一般三甲医院大概报销必须在30%-50%之间，第3类会适当高点。第4类大多数都是不分医院等级的，具体按合同约定进行报销。但是大多数都在60%以上，意外住院一般都是100%全部报销.

三、目前医保改革对相关行业的影响

1、对社会办医的利好

新定点医保办法明确了定点申请时间、受理时间、办结时间、重新申请时间等时间节点。医疗机构、零售正式运营3个月后即可申请定点，医保经办机构的评估完成时限不得超过3个月。这样社会办医就有了明确的预期，不至于苦苦等待无期限，严重影响机构的运营。

可申请机构的主体范围扩大，适应了医疗机构业态的发展。随着医保支付端的开放，血透中心、急救中心、护理院、康复医院、安宁疗护中心、养老机构内设的医疗机构等机构会迎来一次发展的机会。

2、定点医疗对医保定点医院的影响

.报销额度不同

在定点医院报销的额度会相对多一点。到定点医院看病，能享受一定比例的报销：在“小点，药费报销比例可达80%；而在“大点医院看病，如果是先经过“小点就诊再转诊的就报销55%,未经转诊直接去“大点看病的报销45%。

通俗点说，其实医保不定点是不能用于报销的，买药也一样，要在可以使用医保的药店才可以购买，因为医保卡只能在指定的医疗机构报销。医保卡定点医院，可以按比例报销。不定点医院，不可以按比例报销，全部自费。

.结账方式不同

在定点医院住院可以在结账时直接冲销费用，只要补交冲销以后的金额就可以了。非定点的话，要住院得先申请，否则有可能不予以报销。住院的费用自己先垫付，然后再去社保报销。一般来说，定点医院是规定好的，不能申请更改。

.医疗机构不同

定点医疗机构是指通过与医疗保险经办机构通过平等沟通、协商谈判、达成一致后，签订服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。包括公立医疗机构和具有一定资质的民营医疗机构。

参保人员在定点的医疗机构发生医疗费用按照医疗保险的相关政策规定是可以报销的，而在非医保定点医疗机构发生的医疗费用(急诊除外)，医保政策规定是不报销的。

.对互联网医院的利好

互联网医院纳定点的相关规定与国家医保局2020年H月发布的《关于积极推进“互联网+医疗服务医保支付工作的指导意见》精神保持一致，明确规定：“互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产升的符合医保支付范围的相关费用，由医保统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

新冠疫情期间，为方便慢病患者复诊取药、减少医院人流量，一些地方医保部门探索由互联网医院开具处方，流转到慢特病患者居住地附近的定点零售药店，此次新规使患者在零售药店取药的应急做法得到了官方认可，这为互联网医院这一医疗服务新业态的发展带来了新的发展机遇。

对零售药店的利好

零售药店正式运营3个月后即可申请定点，医保经办机构的评估完成时限不得超过