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医疗机构医疗器械临床合理使用
与安全管理基本情况调查表
第一部分医院基本信息(医院管理部门填报)
1医院基本信息
省___________________市(县)_____________________
医院名称_________________________________
分管院长姓名_______________联系电话_______________
填表人姓名_______________联系电话_______________
1.1医院等级()
A三甲B三乙C二甲D二乙E其他
1.2医院类型()
A综合性医院B专科医院C中医院D中西医结合医院E其他
1.32009年医院编制床位数__________(张),实际开放床位数___________(张)
1.42009年医院固定资产总值___________________(万元)
其中:2009年医疗设备固定资产总值_______________(万元)
1.52009年百元固定资产医疗收入__________(元)
1.62009年每职工平均业务收入__________(元)
2设备及耗材基本信息
2.12009年医疗设备年度购置总值___________(万元)
2.22009年医疗设备的数量调查:
CT______(套/台)、MRI______(套/台)、
PET-CT______(套/台)、SPTCT______(套/台)、
DSA_____(套/台)、CR_____(套/台)、
DR______(套/台)、直线加速器_______(套/台)
2.32009年医用植入、介入耗材购置总额___________(万元)
医用植入、介入耗材2009年度收费收入___________(万元)
医用植入、介入2009年度手术人次数___________。其中:
骨科植入耗材年度购置总额___________(万元)
骨科植入耗材年度收费收入___________(万元)
骨科植入2009年度手术人次数___________。
心血管介入耗材年度购置总额___________(万元)
心血管介入耗材年度收费收入___________(万元)
心血管介入2009年度手术人次数___________。
3人员基本信息
3.12009年末在职职工总数_______人,其中卫生技术人员_______人,管理人员_______人。
3.2卫生技术人员中高级技术职称的_______人,中级技术职称的_______人,初级技术职称的_______
人,其他_______人。
3.3卫生技术人员中硕士以上学历的_______人,本科学历的_______人,大专学历的_______人,中专
及其他_______人。
第二部分医疗机构医疗器械临床合理使用与安全管理情况
(医院管理部门填报)
1贯彻落实有关法律、法规,建立健全管理组织,完善职能职责,规范部门建设情况。
1.1是否成立医疗器械临床使用安全管理委员会,制定相关制度和职责,统一领导、归口管理、分级
负责。()
A已经建立医疗器械使用安全管理委员会,人员组成名单落实,已经制定工作职责;
B已经建立医疗器械使用安全管理委员会,人员组成名单落实,工作职责未制定;
C正在筹备建立医疗器械使用安全管理委员会,人员组成未落实,工作职责未制定;
D现在还没有计划建立医疗器械使用安全管理委员会。
1.2贯彻落实《医疗器械临床使用
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