医院感染监管要点汇编集.docx

医院感染监管要点之一—普通病房医院感染监管要点

普通病房医院感染监管要点

监管要点

监管内容

管理要求

医院感染管理小组

成立病区医院感染管理小组

病区负责人为医院感染管理小组第一责任人

成员包括医师和护士，医师宜具有主治及以上职称

工作职责：①制定本病区的医院感染管理制度、防控措施及流程，并组织实施；②对本病区医院感染进行监测，及时报告，定期对医院感染监测及防控工作落实情况进行自查、分析，发现问题，及时改进，并做好记录；③落实医院抗菌药物管理相关规定；④负责本病区工作人员医院感染知识和技能的培训；⑤接受医院对本病区医院感染管理工作的督查与指导，落实相关改进措施，评价改进效果并做好记录

定期召开会议：每季度召开一次会议，讨论科室医院感染存在的问题、改进措施、效果评价，促进持续质量改进。有问题随时召开会议.

医院感染管理兼职人员

根据科室情况酌情给兼职人员设定院感工作时间，每周0.5天到1.5天不等

工作职责：本科室医院感染知识的培训、本科室医院感染散发病例的监测、多重耐药菌的管理、手卫生的落实情况、一次性物品的管理、职业防护及医疗废物的管理等

普通工作人员

积极参加医院感染相关知识和技能培训

遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施

遵循医院及本病区医院感染相关制度

开展医院感染的监测，按照医院要求进行报告

医师需了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况

进行注射、换药等操作时，应遵守无菌技术操作规程

保洁员、配膳员、工人等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能

教育与培训

培训对象：本科室医务人员、进修人员、规培人员、实习人员、保洁人员、护工、陪护

培训内容：①医院感染预防与控制的重要性和必要性；②标准预防的概念和主要措施；③手卫生的重要性、时机、方法及注意事项；④环境和物表的清洁消毒；⑤多重耐药菌感染病例的处理流程、防控措施；⑥医疗废物的处理；⑦职业暴露的正确处理与防护

培训频率：定期开展培训，至少每季度一次

培训考核：可采用现场提问、随堂测试、操作演练等方式，评价培训效果

培训记录要求：①专人负责记录培训时间、培训内容；②参训人员亲笔签名；③记录应字迹工整、整洁；④培训内容应附讲稿或课件等材料

布局与设施

病区内病房（室）、治疗室等各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明确

收治传染病患者的医院应具备隔离条件，独立设区，病房通风良好

设施、设备应符合医院感染防控要求，应设有适于隔离的房间和手卫生设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施（如干手纸巾、速干手消毒剂）等

治疗室等区域内应分区明确，洁污分开，配手卫生设施。保持清洁干燥，通风良好，没有与室外直接通风条件的房间应配置空气净化装置

新建、改建病房（室）内宜设置独立卫生间，多人间内各床床距应＞0.8m，病室床位数单排不应超过3床，双排不应超过6床

医院感染监测

监测内容包括医院感染病例监测、医院感染目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等

应按医院要求报告医院感染病例，对监测发现的危险因素进行分析，及时采取有效控制措施

应根据本病区医院感染防控特点开展针对性的风险因素监测

怀疑医院感染暴发时，及时报告医院感染管理部门，并配合调查，落实感控制度

发现传染病疫情或其他传染病暴发、流行及突发原因不明的传染病时，应立即报告传染病疫管理部门，并配合医院和疾病预防控制部门调查

消毒相关监测

使用成分不稳定消毒剂（如含氯消毒剂、过氧乙酸等）时，应现配现用，并在每次配置后监测浓度，符合要求方可使用

采用紫外线灯进行空气及物表消毒时，应关好门窗，在无人的情况下使用，并监测紫外线灯辐射强度及灯管照射累计时间

怀疑医院感染暴发与空气、物表、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物表、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测

预防与控制措施

标准预防措施

所有在岗人员应掌握标准预防的概念

科室按需配置防护用品，在岗人员熟知防护用品的使用原则

规范使用锐器盒，一次性锐器用后即入锐器盒

熟悉职业暴露处理流程，发生职业暴露，能按流程处理并上报

手卫生

手卫生设施的位置应方便医务人员、患者、陪护人员使用，应具有醒目、正确的手卫生标识

手卫生设施包括洗手池、洗手液、擦手纸、手卫生方法宣传画、垃圾桶

洗手液、速干手消毒剂宜为一次性包装

开展医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发现问题，及时改进

病房、治疗室、治疗车、查房车均应配置速干手消毒剂，并在有效期内使用

监控科室速干手消毒剂的使用量（日消耗毫升数／床）

清洁与消毒

地面无明显污染时，采用湿式清洁，每日2次；每2周用含有效氯500mg／L的消毒剂消毒1次，作用10分钟以上；当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料（毛巾或纸巾等）去除可见的污染物，清洁后