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麻醉医师定期能力评价与再授权管理制度

依据《麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)》(国卫办医函〔2019〕884号)、

《医疗技术临床应用管理办法》（中华人民共和国国家卫生健康委员会令第1

号）等法律、法规，结合我院麻醉科情况，制定《麻醉医师定期能力评价与再授

权管理制度》。

实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的

最终目的。为加强麻醉操作权限管理，依据我院《麻醉医师资格分级授权管理制

度》的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。

一、麻醉医师资格实行动态管理，评价周期为每两年一次，再授权时必须依

照医师实际能力提升而变动，不能仅随职称晋升而变动。

二、麻醉科医疗质量与安全管理小组负责本科室医师的麻醉定期能力评价与

再授权管理,管理小组由科主任及部分主治以上职称人员组成，科主任任组长,为

本科室麻醉权限管理的第一责任人。

三、麻醉医师诊疗能力评估标准

㈠申请授予同级别麻醉权限：

评价周期内无严重并发症或认定为主要责任的医疗纠纷发生，可授予同级别

麻醉权限。

㈡申请晋升高一级别麻醉权限，需同时具备以下条件：

1.具备相应麻醉级别的职称及任职年限；

2.评价周期内无严重并发症或认定为主要责任的医疗纠纷发生。

3.在参与高一级别麻醉中,依次从辅麻到主麻做起,分别完成该级别麻醉5例

者。

㈢当出现下列情况之一者，降低、暂停麻醉权限3个月至1年：

1.评价周期内发生两次及以上严重并发症或认定为主要责任的医疗纠纷；

2.评价周期内非紧急情况下发生越级麻醉或未经授权越级麻醉者。

3.对操作者的实际完成质量评价后,经证明其操作并发症发生率超过操作标

准规定的范围者；

4.在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

四、授权程序：

1

1.具备各级麻醉权限资格的医师填写《麻醉医师定期能力评价与再授权审批

表》，申请晋升高一级别麻醉权限的医师还需填写《一年内高一级别麻醉完成情

况汇总表》。

2.科室麻醉医疗质量安全与管理小组根据申请医师麻醉操作技能、已开展手

术麻醉效果、发生的麻醉并发症、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发

生情况等进行评估与考核，同意授权开展同级别麻醉资格或高一级麻醉资格，由

科主任审批签字后报医务科。

3.医务科对申请医师麻醉操作技能、麻醉数量、麻醉效果、麻醉质量与安全

指标、开展麻醉的年限，结合技术职称以及医师定期考核结果进行复核后，提交

医疗技术临床应用管理委员会审核，审核批准后方可授予相应麻醉级别。

4.医院对手术医师分级授权进行院内公示。

5.医务科备案，纳入医师个人技术档案。

6.对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形

成书面意见后，报医务科，医务科提交医疗技术临床应用管理委员会讨论通过。

五、动态管理

1、根据麻醉医师级别变动及实际工作能力的提高,科室管理小组将适时组织

麻醉权限的再评估工作,并在履行申请审批程序后,扩大申请医师相应的麻醉权限。

2、一般情况下麻醉医师不得超权限实施麻醉,否则给予通报批评或降低、暂

停麻醉权限3个月至1年等处罚。

3、对德才兼备、业务能力较强的麻醉医师,经科室麻醉管理小组、医务科、

主管院长研究同意后,可适当放宽麻醉范围,但应在上级医师指导下进行,防止发

生意外。

4、发生医疗纠纷及医疗事故的麻醉医师将按照有关规定予以处罚。

5、麻醉授权管理小组有复评和降低、暂停其麻醉操作权限的权利。

六、再授权机制

1、对降低或暂停其麻醉操作权限的医师,医院将责成本科室的管理小组对其

进行考察,考察时间为3个月至1年不等。

2、考察期满后,可由本人提出申请，管理小组对被考察医师再次进行麻醉权

限评估。

3、根据评估结果,如管理小组认定被考察医师可以再申请或恢复相应麻醉权

2

限需再次填写《麻醉医师定期能力评价与再授权审批表》,并经申请医师、科主

任签名确认后提交医务科审批。

4、医务科对再授权申请进行审核,并提请医疗管理委员会讨论同意后方可对

该医师的麻醉权限进行再授权。

七、监督管理

1、医务