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郝万山讲《伤寒论》：三承气汤证治（7）

大家好，时间到了，我们上课。

我们上节课主要讲的是阳明的热证。阳明的热证包括了热在上焦，

热在中焦和热在下焦，这些证候的成因都是阳明经脉有热，误下以后

使余热入里所造成的。如果余热留扰上焦，出现心中懊憹，出现心烦，

出现但头汗出，那就是热郁胸膈证，我们治疗用栀子豉汤清宣郁热。

如果热在中焦，胃热弥漫的，就是我们上次课所谈到的“伤寒，脉浮

滑，此表无寒，里有热，白虎汤主之。”这叫胃热弥漫证。同时我们

又在上次课介绍到了白虎汤的另外一个适应证，就是治疗三阳合病、

阳明热盛，出现腹满身重、难以转侧、谵语、遗尿等等这些临床表现。

对于三阳合病来说，阳明热盛当然就可以清解阳明之热为主，也是白

虎汤的适应证。如果热在中焦，胃热弥漫，热盛耗气，热盛伤津而造

成胃热弥漫、津气两伤的，这是我们上次课所谈到的。

在《伤寒论》中涉及到胃热弥漫、津气两伤的证候，一共有5条，

这5条原文提示了四大症状。

首先是身大热，原文说“热结在里，表里俱热”，提示了热邪处

于一种弥散周身，充斥内外的的状态。大汗出，是在第26条提出的

“大汗出后”，脉洪大，也是在第26条提出来的“脉洪大”。这5条

中最突出的一个症状是大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲得饮水数升，

渴欲饮水，口干舌燥，特别突出了一个口渴的证候。所以我们要特别

注意白虎加人参汤适应证中，出现大烦渴不解的病机是什么，一方面

是因为热盛伤津，内有所缺，必外有所求，津液不足了，人的本能就

要引水自救，所以有口渴，可是热盛耗气，气不化津，渴了水之后又

不能气化成津液，所以仍然不能够解渴，所以《伤寒论》中才提出来

“大烦渴不解，欲饮水数升”的这样突出的口渴的症状。

除了上述的这四大症状之外，在《伤寒论》的原文中关于胃热弥

漫、津气两伤的证候还提到了两个类似于虚像的证候，这就是“时时

恶风，或者背微恶风寒”。这一方面是由于大汗出的过程中，腠理开

泄，汗孔开张，经受不起外来风寒邪气的吹袭，这叫不胜风袭，同时

也是因为热盛耗气、气不固表的表现，治疗用白虎加人参汤，辛寒折

热兼以益气生津，这是我们上次课讲到的最后的内容。

我们说白虎加人参汤这张方子，在临床上，在外感热病的病程中，

凡是病程进入胃热弥漫、津气两伤的时候，可以经常用得到它。就是

在杂病中，或者是糖尿病，或者是尿崩证，或者是神经性多饮多尿证，

或者是甲状腺机能亢进，或者是高血压等等，这些病证只要见到病机

是阳明胃热盛而津气两伤的，我们都可以用白虎加人参汤来治疗。我

们把它加减化裁治疗过糖尿病，改善某些症状，降低血糖有一定的疗

效。但是辩证一定有个前提，是胃热胜的津气两伤，用它治疗神经性

多饮多尿证，我们上次课的最后谈到了那个病例，用它治疗过神经性

多食证。

现在有些小女孩减肥，减着减着就越来越瘦，然后瘦到闭经的程

度，她的能量不能够支持她的精神状态，产生了生理上的障碍，注意

力不能够集中，学习能力下降，胆子小，然后心理上出现了种种的多

疑，甚至精神忧郁。

这些精神症状怎么产生的，就是她的能量不足，连她的形体都养

不过来，“阳气者精则养神，柔则养筋”，形体不能养，精神也不能

养。所以我常常给这些减肥减得过度，造成了体重下降、闭经的这些

孩子说，我说有体才能有魄，体魄体魄，你有健康的体魄，你才能有

健康的精神状态。你之所以出现这样精神、心理上的障碍，是因为你

的身体体质太差了，不能够提供身体基本的需要，更不能够营养你的

精神。然后给她治疗了一段时间以后呢，就出现了神经性多食证，吃

得很多很多的，当然要迅速胖起来也是不行，这个时候也需要治疗，

我一看是胃火太盛了，舌红口渴，吃得很多，她叫暴食，这种孩子说

我过去是厌食，现在成了暴食了，两个极端。对于这些暴食的孩子，

有时候她确实是舌红、口渴、舌上有小红点，我就开始给她用白虎加

人参汤了，这是有效的。我也用过它治疗尿崩证，应当说治疗尿崩证

在某一个阶段，可能暂时的稍稍的改善一点症状，但是不能够达到理

想的疗效。

所以有些病证，有时候中药也不能够完全解决问题，这个也是我

们应当客观注意的。

这是我们谈到的阳明热证热在中焦的。

下面我们谈阳明热证热在下焦的证候，讲义的第107页，原文的

223条，“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪芩汤主

之。”223条是接着222条来的，“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎

加人参汤主之。”而222条是接着我们103页的221条