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2023年医疗质量与安全管理委员会工作计划

2023年医疗质量管理委员会的总体和重点工作是对医疗质量的

管理和持续改进，进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、

规范化、制度化管理。

1、进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、

协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责

任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、

常规。

（1）督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务

人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作

常规。

（2）狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、

疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制

度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评

价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进

措施。

（3）加强重点环节、重点部门的管理，对医疗缺陷易发人员、

环节做好重点防范工作。

（4）加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、

规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写惩

罚办法。

（5）严格“三基”、“三严”考核和考试，激发医务人员学习理

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论知识、努力钻研业务技术的积极性，把“三严”作风贯彻到各项医

疗业务活动中，不断提高整体业务素质。每季度科室进行一次“三基”

理论考试，合格率达100%。每年开展好继续医学教育，坚持自学与

科室集中定期学习相结合。

2、加强环节质量管理，杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗

纠纷投诉，使医疗质量管理按照PDCA环在不断持续改进中提升，促

进医疗安全。

（1）加强门、急诊质量管理和持续改进，强化门急诊工作人员

的技术培训和院前急救，不断改进门、急诊诊疗流程，使其趋于合理

化；规范门、急诊医疗文件书写，完善门、急诊工作制度，完善“急

诊绿色通道”，急救设备整齐、完整，急诊服务及时、安全、便捷、

有效。

（2）住院。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、

及时、有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告

审批制度、大中型手术术前讨论制度，加强围手术期管理。采取有效

措施缩短患者平均住院日。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复

指导。

（3）麻醉工作程序规范，MECT术前麻醉准备充分，麻醉意外处

理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。

3、加强传染病和突发公共卫生事件管理，严格执行《传染病防

治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律法规，开展全员培

训，今年组织两次突发性公共卫生应急演练，坚持传染病报告制度化、

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规范化。

4、加强医技科室质量管理。

（1）临床检验。执行《医疗机构临床实验室管理办法》等有关

规定，完善质量管理体系，开展室内质控、参加室间质评。统一标准，

统一质控，保证质量。临床检验项目满足临床需要，检验报告及时、

准确、规范，出具报告必须审核。

（2）医学影像。执行《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行

技术操作规范和科学的质量控制标准，能提供24小时急诊检查服务。

开展临床随