健康评估的基本方法（健康评估课件）.pptx

采集健康资料

1健康评估（healthassessment）2健康资料的来源分类3健康资料主要内容4收集健康资料方法

典型案例患者肖女士，女，70岁血压升高20年，一周前感冒受凉后有低热，三天前因感胸闷、气促，休息时也有发作，活动后尤甚，夜间不能平卧而入院任务引领一：用哪些方法采集该女士的健康资料？任务引领二：健康评估时交谈的主要内容有哪些？任务引领三：责任护士采集该女士健康资料有哪些注意事项？

健康评估（healthassessment）生理心理社会系统地收集和分析护理对象的健康资料，以明确其健康状况、所存在的健康问题及其可能的原因，确定其护理需要，进而做出护理诊断的全过程定义护理评估（nursingassessment）护理诊断（nursingdiagnosis）护理计划（nursingplanning）护理措施（nursingintervention）

健康资料的来源分类来源不同—主观资料评估者通过沟通获得的资料，包括被评估者的主诉、其他人员的代诉及经过提问而获得的有关被评估者健康状况的描述被评估者对自己目前或既往健康状况的主观感受的描述

健康资料的来源分类来源不同—主观资料被评估者对机体功能异常和病理变化的主观感受，评价被评估者健康状况的主观资料，是构成健康史的重要组成部分症状（symptom）被评估者本人最清楚、最可靠、最能准确的反映其自身健康状况的资料来源无法测量、观察，无具体数据显示，依照患者描述的资料，归纳为主观资料“我的胸口像压了一块石头”“我的心好像要跳出来一样”

健康资料的来源分类通过视、触、听、叩、嗅等体格检查或借助医疗仪器及实验室检查对被评估者进行细致的观察和全面系统的检查所获得的健康资料通过体格检查所获得的有关被评估者异常健康资料，用医学术语记录体征（sign）来源不同—客观资料淋巴结肿大心界扩大潮式呼吸水冲脉颈静脉怒张毛细血管搏动征阳性

健康资料的来源分类主观资料大多数情况客观资料相辅相成患者因为牙痛入院，但冠脉CT和心电图都提示患者的诊断是心肌梗死主观资料某些情况客观资料不一致矛盾患者因为牙痛入院冠脉CT和心电图提示心肌梗死

健康资料的来源分类时间不同现病史现在发生的有关健康状况的资料现在的感觉自觉症状生命体征实验室检测结果既往史发生现在健康状况改变之前的资料既往健康状况治疗史既往生活习惯

健康资料主要内容整体护理理念→涉及与健康状况有关的生理、心理、社会等各个层面生理心理社会功能性健康形态临床模式收集的内容及其组织形式所用理论框架不同社会文化背景不同临床实践场所不同

基本资料健康资料主要内容生理-心理-社会模式姓名性别年龄（周岁）民族职业婚姻状况宗教信仰文化程度医疗费支付形式联系人家庭地址电话

基本资料健康资料主要内容生理-心理-社会模式入院时间入院方式入院类型收集资料时间入院诊断病史叙述人及可靠程度主管医生及责任护士

健康资料主要内容生理-心理-社会模式注明从发生到就诊的时间语句高度概括、简明扼要、精炼准确使用被评估者自己的语言主诉1个以上→按发生的先后顺序排列遵循客观和实事求是主诉

健康资料主要内容生理-心理-社会模式现病史自患病以来健康问题的发生、发展、演变及应对、诊疗的全过程健康问题发生的情况主要症状及其特点伴随症状健康问题的发展演变过程采取的处理措施及其效果

健康资料主要内容生理-心理-社会模式既往史过去所存在的健康问题、求医经过及其对自身健康的评价等所患疾病的时间、诊断、治疗护理经过及转归情况住院经历手术史外伤史居住地或生活地区的主要传染病和地方病史原因时间()时间原因名称()时间原因诊疗转归()

健康资料主要内容生理-心理-社会模式成长发展史目前用药史药物名称用药时间使用方法与剂量效果、不良反应出生时的情况（如有无先天畸形或产道伤、Apgar评分）日后的生长发育情况月经史婚姻史生育史初潮年龄行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（LMP）或绝经年龄

健康资料主要内容生理-心理-社会模式心理社会状况家族健康史了解被评估者直系亲属及其配偶的健康状况及患病情况遗传病传染病精神病健康问题对被评估者的影响被评估者对自己目前健康状况的评价有关健康问题对其生理心理及社会各方面所带来的影响

健康资料主要内容Gordon功能性健康型态健康感知与健康管理型态营养与代谢型态排泄型态活动与运动型态睡眠与休息型态食欲及日常食物和水