健康评估课件—健康评估记录.pptx

健康评估记录

第二节健康评估记录的格式与内容此处添加详细文本描述，建议与标题相关并符合整体语言风格，语言描

健康评估记录首页护理计划单护理记录健康教育计划健康评估记录

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（二）护理计划单是护士为病人住院期间所制订的个体化护理计划及效果评价的全面记录。包括确立护理诊断/合作性问题的时间、名称、预期目标、护理措施、停止时间、效果评价和护士签名。

（二）护理计划单可根据病人的情况随时修订。“标准护理计划”：临床上将每种疾病最常见的护理诊断及相应的护理措施、预期目标等进行的综合。

（二）护理计划单脑出血的标准护理计划

（二）护理计划单可根据病人的情况随时修订。“标准护理计划”：临床上将每种疾病最常见的护理诊断及相应的护理措施、预期目标等进行的综合。完整的护理诊断项目表：全面了解病人的基本情况

（二）护理计划单

（二）护理计划单标准护理计划优：减轻护士负担；将更多时间和精力用于分析与判断病人的健康状况、制订护理计划和提供直接的护理措施；初学者学习、逐渐熟练掌握系统化整体护理。缺：阻碍护士主动思考以及为病人提供个体化护理的积极性。

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（三）护理记录是指病人在整个住院期间健康状况及护理过程的全面记录。包括病人的主观感受、生命体征、意识、瞳孔、排泄物、出入液量、病情动态变化，有关诊断性检查的结果、主要护理诊断、实施的治疗和护理措施及其效果等。

（三）护理记录内容要真实、全面而又重点突出，对病人的病情变化及护理过程前后记录要连贯。记录前应注明日期和时间，记录后签名。记录频率依病情而定，Ⅰ级护理的病人至少每班记录1次，Ⅱ级护理病人至少每周2次，Ⅲ级护理的病人至少每周1次，若病人病情变化应随时记录。

（三）护理记录分类：一般病人护理记录危重病人护理记录手术护理记录

（三）护理记录1.一般病人护理记录指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。包括病人姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

（三）护理记录

（三）护理记录1.一般病人护理记录应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，每周至少记录1次，手术前1天、手术当天要有记录，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。

（三）护理记录2.危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。包括病人姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察，护理措施和效果、护士签名等。

（三）护理记录

（三）护理记录2.危重病人护理记录时间具体到分钟。详细记录出人量，准确记录生命体征，一般情况下至少每4小时记录1次，病情变化要随时记录。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、病人返回病房情况、伤口、引流情况等。

（三）护理记录2.危重病人护理记录根据相应专科的护理特点书写。根据排班每班小结出入量，大夜班护士24小时总结1次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。各班小结和24小时总结的出入量需用红线标识（在数字的下面画双红线）。

（三）护理记录3.手术护理记录：指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。应另页书写，内容包括病人姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点、核对，巡回护士和手术器械护士签名等。

（三）护理记录3.手术护理记录：清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其他”栏内注明，并由手术医师签名。手术所用无菌包的灭菌指示卡及植人体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录的背面

（三）护理记录

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（四）健康教育计划促进病人健康恢复、提高自我保健意识、恢复其最佳健康水平。增进病人对医护人员的理解和采取积极合作的态度，提高其参与决策的意识和能力，而且可提高病人的自我护理能力，充