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精神科整体护理个案范文

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、主要诊断等）；填写页码；项

目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签

名等）。

2、书写要求：

(1)每位新入院病人均建立护理记录单，三天内三班交班，每班至少记录一

次，病情变化时及时记录。

(2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目及页码，如遇转科、转床时用箭头表示迁到

的病区、床号。

(3)正确记录日期和时间，并具体到分钟。（如2015-04-1223：12）

(4)按医嘱要求记录生命体征，心电监护的患者q1h记录监测项目。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段

首行顶格记录。

（6）新入、转入、转出等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果

评价。

(7)患者接受特殊检查、治疗（如MECT等）、侵入性技术操作，应有相应

的内容记录。

(8)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，在“一般护理记录单”的护理措

施和病情记录栏内记录。

(9)记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药治疗

效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记录完整、及时、准确、有连续性。

首次护理记录需记录入院方式，陪同人员，仪表，生命体征、血糖、精神症状（知、

情、意、行、自知力、定向力）和出现频率（偶尔、阵发、持续），营养状况（特

殊体型书写BMI指数、腹围等），皮肤粘膜情况，四肢关节活动情况，假牙，

过敏史，护理风险评估中、高风险记录分数或低分高风险患者，并记录落实的护

理措施和护理防范措施。注意动态评估。

(10)出入量记录。入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量

等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血

量、各种引流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内。出

入量记录：次日晨7:00做24小时总结，未满24小时的按照累计时间结算，在

其格子上下用红笔各画一条横线。

（11）禁食患者常规记录出入量。进食少、拒食、呕吐患者记录进食量，

保证摄入量满足机体需要。

（12）导尿患者正确记录24小时引流出的尿液，观察颜色、性质、量。

（13）房颤患者出现脉搏短绌常规测心率、脉率（14：00）。（心率/脉率：

87/76次/分）

（14）体温升高者，在体温单及护理记录单同步记录体温、脉搏、呼吸。

物理降温后半小时复测体温，药物处理1小时需复测体温。

（15）腹泻患者记录大便次数、性状、量，腹痛情况，肠鸣音等。

（16）便秘：未解大便天数，进食情况，腹痛、腹胀、便意等情况，使用

通便剂、缓泻药的效果评价。

（17）水电解质酸碱平衡紊乱、血糖异常、使用利尿剂的患者，注意躯体

症状的评估和风险评估，落实有效护理措施，评价效果。

（18）约束病人写明约束原因、部位、约束带的根数、更换体位情况、饮

食饮水、大小便情况等。

(19)危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真

实、完整。

（20）患者抢救死亡的护理记录顺序：病情变化、抢救过程、心电图示、

宣布死亡、尸体护理。

（21）危重病人需要转科治疗者，向家属交待注意事项，并做好记录。

（22）出院病人完成出院宣教记录。