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重点环节医疗质量管理制度

(1)门诊工作

①各科室严格执行首诊负责制，不允许推诿病人，妥善处理“临界”

病例的会诊工作。

②科室严格执行专科专治，不允许跨科检查及用药。

③病人到科室就诊，挂号单与科室专业明显不同，医师应作好转科解

释工作，不允许一推了之，更不允许对病人作不必要的误导。

④门诊各科室医师对病人严格做到规范检查、规范治疗、合理用药，

严禁不合理检查及漏检，严格执行有关抗菌药物用药管理制度。

⑤各医技科室尽可能缩短辅助检查报告时间及提高报告质量。急诊检

查要求随时出报告（30分钟内）。

(2)急诊病人诊治

①急诊科实行24小时值班制度，负责处理急诊病人的应急处理工作，

及时、有效地将危急、重症病员转送入各相应科室。

②急诊科应健全各项规章制度，制定应急处理制度、抢救程序及操作

规程。抢救药品及器材要妥善保管，固定放置，随时可用。

③接听999电话，要求文明用语，并详细记录出事地点及病人简要病

情，立即通知出诊医生。999急救车接出车通知后5分钟内必须出车，

如特殊情况999急救车不能及时出车，应做好具体解释工作，同时立

即报告科主任或总值班，必要时报告医务股或分管院长。

④接病人时，999出诊医师应指导和帮助陪护人员安全搬运患者。护

送病人途中，如患者病情危重，出诊医师不允许坐副驾驶位置，应在

病人身边进行监护，随时准备应急情况。

⑤急诊病人到急诊科就诊，值班医护人员首先进行患者生命体征检

查、全面体检，做好应急处理。病情涉及其他专科时，值班医师要及

时联系会诊并做好记录。相关科室接电话通知要求急会诊时，10分

钟内必须应诊到位，抢救会诊随叫随到。病情复杂、涉及科室较多或

病情疑难暂时难以确定专科，首先考虑收住影响病人生命安全的专

科，急诊科有权收入全院各病区。任何科室及个人不得推诿及拒收。

⑥危重病人在进行辅助检查（如CT、B超、X线片）或收住病房需要

转运时，各科值班医护人员要亲自护送。急诊科如在中夜班有危重病

人检查及转送时由值班护士护送。

⑦急诊科如遇成批病员或重大抢救时，值班医师及时通知科主任，并

报告总值班或医务股。

(3)病区工作

1、病区严格执行三级查房制度，及时准确无误处置各项医嘱。

2、任何情况下任何人不得占用必备急救药品和器材，并做到定人、

定额保管，每种抢救设备处于完好状态。

3、抢救病人时，按规章、规范，常规遵循抢救程序。医嘱及时准确，

执行迅速稳妥，病情变化、讨论会诊意见随时记录，同时注明抢救时

间、结束时间，并及时按规定据实补记抢救各项记录。

4、值班人员不准脱岗，副班人员随叫随到。

5、全院所有人员严禁相互猜疑、指责、推诿诊疗规程中不足及失误，

以免引起不必要误会。

6、手术病人都要认真手术前讨论，对术前的诊断、手术适应症及术

中可能发生的问题、术后并发症以及采取防范措施明白告之患者及家

属，并有文字记录。

7、大手术前必须完善相关检查，做好术前准备，充分考虑手术的风

险性及并发症。术中如发现对病情估计不足，及时告之患者或患者委

托人病情以及手术方案。并及时补记谈话记录并严密观察病情变化。

术者白天及夜间必须巡视患者至少一次。

8、术前无法明确诊断，手术通知单注明（探查），术中发现需要进

行破坏性手术（切除部分或整个器官）、扩大或改变手术方式，需要

征得病人或委托人同意后方可进行。

9、只有手术者本人或科主任有权向患者亲属讲解手术情况，不允许

他人随意解释或答复。

10、手术结束病人清醒后或恢复良好后，麻醉师、巡回护士一起将病

人送回病房，任何一方不允许借故不送，将病人交给病房医护人员后

方可离开。

11、疑难危重病人要及时组织科内讨论或院内外会诊。死亡病例科内

人员讨论，必须总结经验教训，找出在诊疗过程中存在不足，提高诊

疗水平。

12、值班医师接病情报告后必须立即到患者床边诊视，不诊视患者不

准随意下达口头医嘱。如发现患者病情加重和有纠纷征兆时，立即采

取相应处置措施，并逐级汇报。

13、住院病人住院期间，不允许回家或外出。特殊情况下向主管医师

和护士长请假，并填写请假条，有患者本人签字。

14、住院病人要求出具病人病情材料或证明，必须经科主任批准，报

医务股备案。

15、不允许病人及家属随意翻阅病历，不准把病历交给家属携带做各

种检查。若检查科室需要了解患者病情，电话联系相关科室的床位医

生及科主任。

16、所有病历未经批准，不得复印。未经批准任何人不准将病历带出

科室或信息科。否则追究科主任或信息科责任。

17、不允许非住院病人在病房输液，否则引起一切后