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丰都县中医院关于开展病历评比活动的通知

第一篇：丰都县中医院关于开展病历评比活动的通知

丰都县中医院关于开展病历书写

质量评比活动的通知

各科室：

为加强医院医疗内涵建设，规范我院病历书写行为，提高病历质

量，保证医疗质量和医疗安全，根据国家卫生部2010年制定的《病历

书写基本规范》，经医院医疗质量管理委员会研究决定，我院将组织

开展病历书写质量评比活动。现将2010年病历书写质量评比活动安排

如下：

一、成立丰都县中医院病历质量评比评审专家组组长：付海燕、

冉隆友总监员：钟文木

外科组成员：邹文胜、李小平、廖先觉、黄光军、向阳林、李洪

玉、隆丽娟

内科组成员：田三槐、付波、杨文元、夏晓清、谭秀琼、彭红琼、

吴应兰

二、评比标准及病历抽取办法

（一）、参选病历要求

参选的评比病历必须是2010年1月-11月30日出院的真实病历；

临床科室每位一线管床医生必须自选三份具有专业代表性的病历参评，

所选病历住院病程均应当在1周以上，应包含死亡病历、疑难病例讨

论记录、抢救记录、会诊记录、转诊（转科）记录、特殊操作记录、

术前讨论记录的病历；所有参评病历先由本科主任审阅后于12月3日

前报医务科。

（二）、病历评价标准

本次病历质量评比的标准按国家卫生部2010年制定的《病历书写

基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《丰都县卫生局住院终末

病历书写质量评分标准》进行集中综合评价、定级、打分。

（三）、病历评分办法

本次病历评分实行百分制，每份病历分为7个部分，每位评审专

家负责评审其中一个部分，专家评审结束后，计分数总和为此份病历

总分。

三、评比时间

2010年12月9日15:00在门诊五楼小会议室举行。

四、竞赛奖项

根据评审专家组意见从参评病历中评选出10份优秀病历，代表中

医院提交卫生局医政科参加丰都县医疗机构病历评比活动。最后在我

院评选出优秀病历一等奖2份、二等奖3份、三等奖5份，分别给予

院内奖励并公示。

请各科室务必高度重视本次病历书写质量评比活动，认真组织，

积极参与，以评促建，进一步规范临床病历书写行为，将病历书写质

量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动科室医务人员的

积极性，人人参与此次活动，确保活动取得实效。

丰都县中医院医务科二○一○年十二月一日

第二篇：中医院门诊病历

中医院骨科门诊病历模板

颈椎病

主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，

无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服

活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔

薄白

脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右

臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前

臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。诊断：中医诊断：

痹症（气滞血瘀）

西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）

腰椎间盘突出症

主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻

木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血

止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白

脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、

叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左

小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。诊断：中医诊断：

痹症（肝肾亏虚）

西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）

股骨头缺血性坏死

主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿

以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未