医疗质量安全管理与持续改进材料.pdfVIP

医疗质量安全管理与持续改进材料

医疗质量安全管理与持续改进

（一）、质量与安全管理组织：

1、科室质量与安全管理小组组织名单

2、科室质量与安全管理小组职责

3、科室质控员职责

4、科室医疗质量与安全管理制度（科室自制定）

5、科室质量与安全管理工作计划并实施含业务学习、培训计划，上年度工作总结

6、科室质量与安全工作制度并落实

7、科室医疗质量与安全管理小组组织架构

8、ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医院制定）

9、XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）

10、医疗质量与安全管理考核标准

11、科室质量与安全管理的各项工作记录（各自查记录、各指标分析等记录）

12、质控小组每个月至少进行一次医疗质量与安全教育培育、并对本科室进行不少于一次的质

量与安全检查，召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报（相关

记录、资料）

13、对本科室质量与安全指标进行资料收集、分析

（1）、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住

院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。住院重点疾病总

例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重

返手术例数、麻醉指标、手术后并发症与患者安全指标（2017年大部分数据已经能查出）

（2）、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋

与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）

（3）、重症医学等特殊科室的监测指标

（4）、合理使用抗菌药的监测指标

（5）、医院感染控制的监测指标

14、科室质量管理人员要接受质量管理培训并能运用质量管理方法与工具进行质量改进（质

量管理小组人员）

15、科室制定专科临床技术操作规程与诊疗常规、修订要保持及时性，同时要做好相关培训工

-1-/5

医疗质量安全管理与持续改进材料

作（科室前10位疾病技术操作规程与诊疗常规）

16、医疗不良事件与隐患缺陷主动报告制度及报告登记、分析、上报材料

17、危急重病例的急救流程

18、科室制定急危重症应急预案及流程（科内特殊病种）

19、危急值报告制度及危急值记录本（登记准确、处理及时、得当）

20、医患沟通技巧手册（建议职能部门统一购买）

21、科室应建立医疗安全管理制度和防范措施（根据医院相关制度制定）

22、科室应建立医疗纠纷预防措施和处理预案（根据医院相关制度制定）

23、科室应建立防止患者非医源性意外伤害的防范措施、处理程序和上报制度（根据医院相

关制度制定）

24、科室应建立患者安全目标及实施措施（根据医院相关制度制定）

25、有防跌倒、坠床制度及应急处置预案（根据医院相关制度制定）

26、科室进行的防范医疗风险相关教育与培训资料，包括培训计划，培训时间、培训内容、签

到等，培训内容包括针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案以及患者安全典型案例

的分析

27、医疗投诉登记表

28、医疗安全管理小组活动记录，（开展教育、培训及检查、分析、整改），要有季度小结、半

年、全年小结。应用质量管理工具总结、评价科室质量，体现持续改进

29、巨大医疗过失行为报告制度（重点：医疗护理缺陷、输血反应及输血感染性疾病、药物不

良反应、医疗器械所致不良事件等监测报告、登记和处理制度）

（二）、医疗质量管理与持续改进

1、医院医疗核心制度、本科室定期（每季度不少于一次）对制度的执行情况的督导检查记录

并提出整改措施。

2、医疗质量管理和持续改进实施方案与医疗质量管理考核体系

3、职能部门医疗质量管理文件汇总册（后续通知）

4、职能部门日常检查结果及反馈资料

5、医疗质量控制记录本（各类质控员工作手册）

6、科室应建立患者安全目标及实施措施（同上第24点）

（三）、医疗技术管理

-2-/5

医疗质量安全管理与持续改进材料

1、医疗技术管理制度

2、一、二、三类技术审批资料、三类技术