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浸润性膀胱癌的诊疗常规

*导读：通常所说的浸润性膀胱癌指浸润深度达到膀胱肌层

或以上的膀胱癌，根据2002年AJCC的TNM分期包括T2-T4期的

膀胱肿瘤，约占所有初次诊断的膀胱肿瘤的20%左右，而大约

15%-20%初诊的非肌层浸润性膀胱癌会进展为浸润性膀胱

癌。……

一.定义

通常所说的浸润性膀胱癌指浸润深度达到膀胱肌层或以上的

膀胱癌，根据2002年AJCC的TNM分期包括T2-T4期的膀胱肿瘤，

约占所有初次诊断的膀胱肿瘤的20%左右，而大约15%-20%初诊

的非肌层浸润性膀胱癌会进展为浸润性膀胱癌。

二.诊断

1.症状与体征：

间歇发作的全程无痛性肉眼血尿是膀胱肿瘤的典型症状，但部分

浸润性膀胱癌可以下尿路刺激症状为初发表现，甚至可以没有血

尿，出现这种情况往往提示肿瘤沿肌层生长，恶性程度较高。

晚期病人可以出现相关转移症状以及肿瘤消耗性表现，局部的盆

腔淋巴结转移可以导致下肢水肿的出现，在浸润性膀胱癌的患者

中较为常见。大量血尿引起的急性尿潴留是晚期患者急诊的主要

原因。

体格检查对于原发疾病一般难有阳性发现，部分浸润性肿瘤可在

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双合诊中被发现，但此检查一般宜在麻醉后进行。

2.影像学检查：

常规的检查手段包括超声，尿路造影X线检查以及CT/MRI检查。

超声和IVU检查有助于并发上尿路肿瘤的诊断，但对于浸润性肿

瘤的分期确诊意义不大。CTU是目前诊断并发上尿路肿瘤较为敏

感的影像学检查，膀胱增强CT有助于区分T3b以上的肿瘤，但

对于区分T1和T2期疾病作用有限。一般认为传统MRI检查对于

诊断浸润性膀胱肿瘤的分期的作用与CT检查相比并无明显优势，

但高场强的MRI可以获得比CT更为清晰的盆腔断面图像，可以

区分膀胱壁及膀胱周围脂肪，对于区分T2还是T3期肿瘤比CT

更为敏感。有报道称增强的MRI检查可以获得更为精确的分期图

像信息，但总体而言，CT或MRI在膀胱肿瘤分期的准确性上一

般在60%-70%。

对于明确的浸润性膀胱肿瘤应进行肺部CT，上腹部的增强CT以

及盆腔增强CT或MRI检查以助临床的NM分期。

骨扫描以及脑部CT检查仅推荐在出现相关临床症状的患者中使

用。

PET-CT对于发现远处转移有一定临床意义，但对于原发肿瘤的

诊断受泌尿系统排泄示踪剂的影响较大，一般不推荐应用。

3.细胞学检查以及肿瘤标志物：

对于区分是否为浸润性疾病并无临床意义。

4.膀胱镜及诊断性TURBT

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膀胱镜下活检是诊断膀胱肿瘤的经典手段，但往往难以区分是否

为浸润性疾病，甚至部分粘膜下生长的肿瘤活检标本往往是阴性

的。目前认为确认浸润性膀胱癌的最佳手段是诊断性TURBT，但

是由于电切时基底部组织的物理性损伤往往会影响到组织病理

诊断的准确性，目前一般认为对于具有高危因素但初次TURBT诊

断为浅表性疾病的膀胱癌患者在4-6周后进行二次电切还是有

一定临床意义的。

三.治疗

1.根治性全膀胱切除术

目前，根治性膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，手术

指征包括T2-T4a，N0-x，M0，期膀胱肿瘤，BCG治疗无效的原

位癌，混合性病理类型的膀胱癌，也有学者提出T1G3肿瘤，保

留膀胱治疗后反复复发的非肌层浸润性膀胱癌等高危患者也可

以考虑进行根治性膀胱切除术。

根治性膀胱切除术的手术范围包括盆腔淋巴结清扫术，膀胱及周

围脂肪，输尿管远端;男性还包括前列腺和精囊，女性包括子宫、

附件和阴道前壁。如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈

部，则需考虑行尿道抽除。经腹腔手术应先探查腹腔淋巴结，存

在肿瘤转移时患者根治手术的效果是不佳的。手术中应该确保膀

胱的密闭及完整性，术中输尿管切缘的冰冻病理对于判断切除范

围有很大帮助。

标准的盆腔淋巴结清扫范围包括自膀胱外缘到两侧生殖股神经，

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近端至髂血管分叉水平，远端至盆底筋膜，深至闭孔淋巴结水平

的所有淋巴脂肪组织。近年来，有学者提出扩大淋巴结清扫对于

患者提高术后生存率有益，范围可上至腹主动脉分叉水平甚至有

达肾动脉水平的报道。目前是否应该常规进行扩大淋巴结清扫仍

有较大争议，但一般认为对于膀胱癌患者而言，淋巴结清扫具有

治疗作用，如果存在局部淋巴