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《金匮要略方论》学习笔记105

血痹虚劳脉证并治第六/虚劳/证治/八味肾气丸（肾阳虚证）

下面看第十五条（一类条文）

《金匮要略》“15．虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾

气丸主之。（方见妇人杂病中。）”

这个方后面有小字，“方见脚气中”，这就是指第五篇的[附方]

“治脚气上入，小便不利，少腹不仁”的崔氏八味丸，是原方。

（笔记者附：崔氏八味丸治香港脚上入，少腹不仁。干地黄（八

两）山茱萸薯蓣（各四两）泽泻茯苓牡丹皮（各三两）桂枝附子

（炮，各一两）上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，日再

服。）

这个方就是我们通常知道的“地八山山四，丹苓泽泻三”再加上

原方是炮附子、桂枝。这个含量比例，实际上就按照他原方，当然这

个八两，就是16两制的那个八两，这个量，一下可以看出来，是量很

大的，因为它是丸剂嘛，蜜丸的。

首先说，

“虚劳腰痛”-这不是一般性的腰痛，一定是一个慢性的、肾阳虚

的表现，这个在病机分析上，我们从方测证，为什么要落在肾阳虚上？

因为从开始《绪言》里面，我们讲八味肾气丸在《金匮》一书中，

一共是五用。现在就等于第二用，用于虚劳腰痛，为什么说肾阳虚，

而不说是肾气虚，或者是别的什么，一会儿我们从方义来分析。

腰痛这个腰的部位，腰是肾的外府，所以，肾阳虚它要表现在肾

经循行的部位上。

“少腹拘急”-肾经过少腹，肾阳虚也会表现为少腹拘急，包括上

次课讲的桂枝加龙骨牡蛎汤证，那是肾的阴阳两虚，也是要涉及到少

腹的“弦急”和现在讲的“少腹拘急”是一样的。

因为阳气主温煦，肾阳虚，它是要生寒的，寒主收引，主凝滞，

主疼痛，因此，在肾经所循行的部位腰部、少腹部，就有拘急不舒、

疼痛之感，这些症状也给你提示了，肾阳虚证的病机出现的症状。

“小便不利者”-这也是由于肾阳虚，导致的膀胱气化不利，这是

专门讲小便不利的，这个症状一定是从肾阳虚，导致膀胱气化不利来

解释，这是一脉相承，而且把主要症状都点出来，病机非常鲜明，就

是肾阳不足，肾阳虚。

八味肾气丸的方义：

*针对肾阳虚，要考虑壮肾阳，这个依赖的就是方中的炮附子与

桂枝，请大家看，炮附子、桂枝在全方里面的用量是多少？很小。

《伤寒论》的注家，柯韵柏在他的《伤寒来苏集》里面，他说

“炮附子、桂枝的量，仅占全方的四分之一”这个量是很小的，这样

小的量，我们怎么理解它？

第一个启发，就是少许的桂、附，你不要看它的量很小，但是

它就能够起到壮肾阳的作用，他意在“微微生火以生肾气”，这就是

《内经》所说的“少火生气”之意。

因为水火之脏，你这个命门火微微烧着，它才能肾有生气，即

“少火生气”，还有，就象后世张景岳所“善补阳者，必于阴中求阳”

所以，不在用多少壮肾阳的药物，不只是壮肾阳的药物多了才能壮肾

阳，得从阴中求阳。

后来总结，象《方剂学》反复讲“益火之源，以消阴翳”就是

这个道理，你只有壮肾阳，才能把那些阴霾之邪，特别是水气，小便

不利，排泄出去，这是壮肾阳的道理。

*滋肾阴，是用大队的滋阴药，刚才说10倍于壮阳的药，这个理

论基础就是“肾藏精”，精为阴，气为阳，肾藏精，精能化气的原理，

你得是以滋阴药为主体。刚才也说了“善补阳者”必须“阴中求阳”，

所以大队的滋阴药，都有，地黄、山萸肉、山药。“地八山山四”，

量多大？八两，两个四两，这就等于合起来一斤了。

显然，我说不管是生地，还是熟地，都入肾，量最大的是地黄，

入肾，山萸肉和山药，山萸肉当然也入肾，但是山萸肉入肝经，山药，

我上次讲肺、脾、肾，阴阳平补，全到。

但在这里面，我们说既然有入肾的，它俩又侧重入肝、脾，恰恰

是入三阴之药，补其三阴，所以，互资互助，达到调补、综合的效应。

这是作为滋养肾阴的药，为什么为主体，量又那么大，我觉的，

它正好，是以三阴药，互资互助，你帮我我帮你，因此，才能够达到

调补滋阴，这样一个综合效应。

*祛肾邪，或者说泻肾邪，有三味药，丹、泽、苓。作为肾邪，是

水邪，属于小便不利，膀胱气化不利，不能排泄，就说茯苓，补利兼

优之品，那么丹皮和泽泻，的作用，对于虚火，相火妄动，这个全都

能考虑进来，所以，这就是“三泻”。丹皮、茯苓、泽泻，使滋而不

滞，温而不燥，这个调补是为阴阳平补，而略偏于温，温肾阳