内科大病例范文内科病历范文.pdf

内科大病例范文内科病历范文

主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀

斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、

发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步

检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发

热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹

胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双

下肢无浮肿。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治

疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病

史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制

造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10

支/天。

婚姻生育史:未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺

结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查

T36.5℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg

发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧

位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜

面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐

色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度

佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直

径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居

中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居

中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双

肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜

听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静

脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无

触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊

音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无

畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌

力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。

辅助检查

BLOODRT：WBC：12.1×10*9/L，HGB:118g/L,RBC:5.25×

10*12/L,PLT:3×10*9/L。

初步诊断：

血小板减少查因

主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀

斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、

发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步

检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发

热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹

胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双

下肢无浮肿。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治

疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病

史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制

造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10

支/天。

婚姻生育史:未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺

结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查

T36.5℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg

发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧

位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜

面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐

色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度

佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直

径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居

中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居

中，甲状腺无肿大。胸