医务科重点工作管理梳理：三级医院评审.pdf

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医务科重点工作管理梳理：三级医院评审

医务科重点工作管理梳理

医疗质量安全管理与持续改进

质量与安全管理组织

必备委员会红头文、本院管理架构图

㈠医疗质量与安全管理委员会：

㈡学术管理委员会：

㈢病案管理委员会

㈣输血管理委员会

㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、

上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记

录

㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记

录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节:

重点部门:

麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、

新生儿监护室、发热门诊。

关键环节(14个)：

1.急诊绿色通道的管理:

2.急危重症的管理:

3.麻、精药品管理：门诊麻醉卡

4.标本的采集及临床危急值报告登记管理；

5.影像检查中患者和隐私的防护管理；

6.医疗核心制度落实；

7.患者安全目标的管理；

8.围手术期管理；

9.入、出院（转科）管理；

10.抗菌药物应用管理；

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11.多重耐药菌管理；

12.输血与药物不良反应管理；

13.有创诊疗操作管理；

14.新开展的业务技术管理；

薄弱环节(3个)

1.节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度

2.低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制

度

3.特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管

理：组织、应急预案

㈧多部门质量管理协调机制:

1.多部门联席会议制度及相关规定

2.定期部门会议工作记录：案例

职能部门间：协调会议

院--科间：每月质控员会议

临床--护理：如重点病人分层管理培训

临床--医技：检验科等与临床沟通会议

医疗质量管理与持续改进

㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

1.内儿科系统质量检测指标100分

2.外科系统质量检测指标100分

3.麻醉科月质量考核细则100分

4.急诊科月质量考核细则100分

5.ICU月质量考核细则100分

6.科室质量与安全管理小组考核细则10分

7.核心制度检查评分细则12分

8.病历质量管理办法

9.临床路径实施考核办法

㈡医疗质量管理考核体系及管理流程

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㈢医疗风险管理：

1.医疗风险防范、控制制度及工作流程

2.医院医疗风险管理方案

3.医院关于对重点病人加强管理的规定

4.医疗风险防范、控制和追溯机制

4.质控通讯有关重点病人分层管理内容

5.医疗、护理培训课件