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心脑血管事件病例报告卡及相关表格--第1页
。
XX县心脑血管事件监测报告月报表
填报单位_______________________________________________20___年____月
诊断医院
序患者性出生日诊断依
地址联系电话（非本院诊诊断结果诊断日期报告日期报告人备注
号姓名别期据
断时填写）
注：“诊断依据”填写以下序号：1、临床：2、生化、免疫：3、病史：4、眼底检查：5、脑脊液：6、冠状动脉造影：7、心电图：8、脑血管造影：
9、CT：10、尸检（有病理）：11、磁共振：12、死亡补发病：13、不详
精选资料，欢迎下载
心脑血管事件病例报告卡及相关表格--第1页
心脑血管事件病例报告卡及相关表格--第2页
。
XX县心脑血管事件报告登记薄
填报单位_______________________________________________20___年____月
诊断医院
序患者性出生日诊断依
地址联系电话（非本院诊诊断结果诊断日期报告日期报告人备注
号姓名别期据
断时填写）
注：“诊断依据”填写以下序号：1、临床：2、生化、免疫：3、病史：4、眼底检查：5、脑脊液：6、冠状动脉造影：7、心电图：8、脑血管造影：
9、CT：10、尸检（有病理）：11、磁共振：12、死亡补发病：13、不详
精选资料，欢迎下载
心脑血管事件病例报告卡及相关表格--第2页
心脑血管事件病例报告卡及相关表格--第3页
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中国居民心脑血管事件报告卡
基本信息
门诊号□□□□□□住院号□□□□□□
姓名：身份证号：
性别：男□女□出生日期：年月日
民族：____职业：_______________
工作单位：______联系电话：__
户籍地址：_省-市（县）_-街道（乡）_____居委会（村）
_____号
现住地址：_省_市（县）__街道（乡）__居委会（村）
____号
疾病信息
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