残疾人建档资料表(模板).pdf

编号

残疾人服务资料库

（2014年）

姓名：

残疾类别：

村居专员：

联系方式：

建档日期：2014.5.8

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目录

1、使用说明

2、信息登记表

3、探访记录表

4、附件(测量表、其它资料）

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使用说明

残疾人服务是一项重要的工作，为了能够清晰了解残疾人的情况，社工能

够掌握信息并充分运用资源，基于信息收集的系统性、实用性的原则下，制订

了一套“残疾人服务资料库”表格。本项工作对残疾人的服务起着至关重要的

影响，辛苦社工认真完成。

1.本表适用于收集残疾人综合信息及服务跟进，初次制订，如往后在使用过程中，

发现不适用或需修改的，请相关负责人及时完善。

2.“残疾人服务资料库”主要包含了使用说明、信息登记、服务记录、相关测量

表四项内容，其中相关测量表的使用可根据服务对象的实际情况，选择使用。

3.每一位服务对象专用一册，社工通过与服务对象、家属、专员等沟通，以收

集信息，从而为服务对象提供“现状评估需求分析制订计划服务跟

进”等一系列的整套服务。

4.社工在后续服务中，发现服务对象新的重要信息或个人信息有所变更时，请负

责社工及时补充或更改注明，以保证资料的真实性。

5.由于“残疾人服务资料库”里面涉及到残疾人的私人信息，社工要严格遵守保

密原则，不得随意透露或借阅。

6.本“残疾人服务资料库”必须由社工收集资料，填写内容及整理。

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服务对象信息登记表

登记人：登记日期：

一、个人信息（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）

姓名性别年龄联系电话

居住地

基址

婚姻状

1.已婚2.未婚3.离婚4.丧偶

本况

居住情

1.父母2.配偶3.子女4.兄弟姐妹5.亲戚6.朋友7.独居

信况

监护人相互关系电话

息

1.个人所得2.家庭供养3.不定期社会救助

主要生

活来源

4.享受最低生活保障5.享受五保供养6.社会供养

1.享受基本医疗保险2.享受农村合作医疗3.得到医疗、康复救助

医疗保

障情况

4.有其它医疗保险5.费用完全自理

1.医疗诊断2.残疾评定3.白内障复明手术4.人工耳蜗植入

医医疗康

5.肢体矫治手术6.理疗7.传统医疗8.医疗、康复护理

复需要

9.精神病服药10.家庭病床11.住院12.转诊