明察暗访实地调查问卷模板.pdfVIP

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一、基本信息

1.性别:

(1)男

(2)女

2.年龄:

(1)18岁以下

(2)18-25岁

(3)26-35岁

(4)36-45岁

(5)46-55岁

(6)55岁以上

3.职业:

(1)学生

(2)企业员工

(3)公务员

(4)事业单位员工

(5)自由职业者

(6)其他

4.家庭月收入:

(1)3000元以下

(2)3000-5000元

(3)5000-8000元

(4)8000-12000元

(5)12000元以上

二、调查对象

1.调查地点:

(1)城市中心区域

(2)住宅小区

(3)商业街区

(4)交通枢纽

(5)公园、广场等公共空间

2.调查对象:

(1)居民

(2)商户

(3)上班族

(4)游客

(5)其他

三、调查内容

1.公共设施:

(1)是否熟悉周边公共设施(如公园、广场、医院、学校等)?

(2)公共设施是否方便、清洁、安全?

(3)公共设施的使用率如何?

2.交通状况:

(1)是否满意周边的交通状况?

(2)是否存在交通拥堵、安全隐患等问题?

(3)是否方便出行?

3.环境卫生:

(1)是否满意周边的环境卫生?

(2)是否存在垃圾乱丢、乱涂乱画等现象?

(3)是否了解和参与过环境卫生整治活动?

4.社区管理:

(1)是否满意社区管理?

(2)社区管理是否存在不足之处?

(3)是否愿意为社区管理提供建议?

5.安全感:

(1)是否感觉周边安全?

(2)是否存在治安、消防安全等问题?

(3)是否愿意参与社区安全巡逻?

6.社区服务:

(1)是否了解社区服务?

(2)社区服务是否满足需求?

(3)是否愿意参与社区服务活动?

7.其他问题:

(1)对社区建设的意见和建议?

(2)对政府部门工作的意见和建议?

(3)对社区发展的期望?

四、调查评价

1.对本次调查的满意度:

(1)非常满意

(2)满意

(3)一般

(4)不满意

(5)非常不满意

2.对本次调查问卷设计的满意度:

(1)非常满意

(2)满意

(3)一般

(4)不满意

(5)非常不满意

3.对调查员的服务态度满意度:

(1)非常满意

(2)满意

(3)一般

(4)不满意

(5)非常不满意

五、联系方式

1.手机号码:

2.电子邮箱:

3.微信号:

感谢您的参与!本问卷旨在了解社区居民对社区建设、环境、服务等方面的意见和

建议,以便我们更好地改进工作,提升社区整体水平。请您根据实际情况填写,我

们将严格保密您的个人信息。

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