麻醉中的呼吸管理.ppt

二氧化碳潴留的原因代谢增加（如浅麻醉状态下）自主呼吸时出现呼吸抑制意外事件二氧化碳气肿（体腔或皮下）二氧化碳气胸二氧化碳气栓气管导管进入支气管正常成人机械通气设置在胸肺组织结构和功能基本正常时，大潮气量通气或中等潮气量加PEEP就是一种保护性肺通气策略因此，在正常人全身麻醉后鼓励较大潮气量通气8~10mL/kg（在我国南方地区，通常8mL/kg已经足够）采用8~10次/min的呼吸频率吸气期呼吸暂停时间20%其它要求吸入气体理想温度35~37℃（30℃可能也行了）相对湿度100%，绝对湿度25mgH2O/L吸入氧浓度：正常成年30～50%，老年病人50%笑气的使用普通病人正常使用特殊禁忌证的病人和老年病人限制使用每1~2小时鼓肺一次（气道压力30cmH2O，时间20~30秒，也称为肺复张手法）特殊情况下的保护性肺通气策略胸部手术，进行单肺通气的时候腹腔镜手术，人工气腹时俯卧位病人（如脊柱手术）放置喉罩后控制呼吸？自主呼吸？完全自主呼吸？自主性通气（自主呼吸结合机械辅助呼吸）？单肺通气的呼吸机设置麻醉科医生“滑稽”的任务非通气侧肺：你快点“不张”吧！通气侧肺：你可千万不要“不张”啊！两侧肺：你们都不要“受伤”啊！病人：你可千万不要出现“低氧”啊！不张：Atelectasis，受伤：AcuteLungInjury非通气侧肺：你快点“不张”吧！三项措施单肺后实施人工气胸加速肺不张（首选）需要气腹机双肺通气时采用100%氧吸入术后肺不张机会增加双肺通气时采用O2和N2O混合吸入术后肺不张机会明显增加吸入气体和肺萎陷速度的关系别忘记在开始单肺通气后，立即给通气侧肺做肺复张手法（Recruitmentmaneuver）Paw=20cmH2O，20s可以预防此后单肺通气低氧血症和肺不张普胸外科手术中呼吸生理受到以下因素影响体位平卧侧卧俯卧麻醉和肌肉松弛剖胸普胸外科单肺通气（1）直立位时通气和血流的分布，肺动、静脉压力和肺泡内压之间的关系肺的压力-容量曲线的特点呈S形，可以分成三段下部平坦段中部陡峭段上部平坦段正常成人呼气末在FRC位，陡峭段工作肺通气和血流普胸外科单肺通气（2）清醒病人，胸腔未打开，直立位和侧卧位比较普胸外科单肺通气（3）清醒和麻醉后侧卧位病人，剖胸前双肺呼吸力学的比较普胸外科单肺通气（4）麻醉后使用肌肉松弛药，侧卧位，剖胸前后普胸外科单肺通气（5）麻醉后，侧卧位，剖胸后普胸外科单肺通气（6）剖胸后双肺通气和单肺通气的比较传统单肺通气时机械通气的设置FiO2100%潮气量8~10mL/kg调整呼吸频率，使PaCO240mmHg持续监测氧合和通气情况但是以上的设置往往会带来一些问题！！单肺通气遇到的主要问题非通气侧肺的“萎陷伤（不张伤）”通气侧肺如果使用大潮气量：气压伤和容量伤→ALI小潮气量：肺不张或微小肺不张高浓度氧：ALI和术后肺不张的发生率增加低浓度氧：术中低氧血症单肺通气的问题：低氧血症和肺损伤建议单肺通气时机械通气参数设置呼吸参数建议说明潮气量5~6ml/kg气道峰压35cmH2O气道平台压25?cmH2OPEEP5cmH2OCOPD病人不加PEEP呼吸频率12bpm维持正常PaCO2，单肺通气时Pa-EtCO2通常增加1~3mmHgFiO250~100%双肺50%，单肺50~80%，发生低氧血症后增加至100%呼吸模式VCorPC在极易肺损伤的病人中使用PC模式单肺通气后急性肺损伤（ALI）的危险因素病人因素术后肺功能差病人已经存在肺损伤创伤感染化疗EtOH（酒精）成瘾女性外科和麻醉因素肺移植大容积肺切除食管切除术，术中输注大量液体输血单肺通气时间过长（100min）或气道峰压35~40cmH2O，平台压力25cmH2O哪些病人单肺通气容易发生低氧血症？血流分布通气/血流扫描显示手术侧肺通气或血流大于通气侧肺侧卧位后双肺通气即出现SpO2降低手术部位右侧左侧术前正常肺功能或限制性肺病平卧位单肺通气术中如果有严重低氧血症检查双腔管的位置（听、捏、吸、看）增加FiO2→100%检查血液动力学状态，调整麻醉深度通气侧肺使用肺复张手法（此手法可使SpO2暂时下降）非通气侧肺使用肺复张手法后加CPAP通气侧肺加PEEP（肺气肿病人除外）间断双肺通气夹闭手术侧肺动脉（限于全肺切除