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缺血性卒中早期神经系统功能恶化

(附病例报告)

赣州市人民医院神经科李广生梁海山*孙伟

早期神经系统功能恶化(earlyneurologicdeterioration)是指急性缺血性

卒中发病后早期出现的神经功能恶化,出现END的急性卒中又称进展性脑梗死。进

展性脑梗死(ProgressiveCerebralInfarctionPCI)的定义是指缺血性卒中发病

后神经功能损伤虽经临床干预但仍呈渐进性和阶梯式加重,在一定时间内出现严重

神经功能缺损和恶化,约占所有脑梗死的20%~37%。PCI致残率和死亡率高,患者及

家属难以接受及理解,容易出现医疗纠纷,所以引起广泛关注。近年来国内外对进展

性脑梗死做了诸多研究和报道,国内多以发病48h内作为界限,有较多的将PCI确定

时间定在发病6h后至7d内(这种临床症状的延迟性加重可能与全身性因素有关),

认为PCI是多种因素相互协同作用的结果,主要可分为脑部因素、全身因素和医源

性因素。本文旨在围绕进展性脑梗死的相关危险因素和个体化诊治综述如下。

1、判断标准、发病机制和临床表现

1.1判断标准目前尚缺乏统一标准:加拿大卒中量表(CSS)评分减少1分或更

多;斯堪的纳维亚卒中量表评分(SSS)下降2分或更多;美国国立卫生研究所脑卒中

量表(NIHSS)评分下降3分或更多。欧洲进展性卒中研究组2004年定义:发病第3

天与基线评分相比,SSS评分中的意识水平、上肢、下肢或眼球运动降低≥2分,和

(或)语言功能降低≥3分,或者在发病72h死亡。

1.2发病机制

1.2.1生化机制:多种分子和细胞机制参与的延迟性神经细胞死亡和细胞凋

亡。

(1)兴奋性氨基酸的毒性作用

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(2)自由基损伤作用

(3)炎性介质作用

(4)细胞凋亡

1.2.2血液动力学机制:

(1)血栓蔓延:产生新的狭窄或使原有狭窄的血管产生闭塞或阻断侧枝循环;

(2)脑灌注压降低:血管调节功能障碍和或不适当的降压;

(3)脑水肿:

(4)再灌注损伤

(5)全身状况差:心肺功能、水、电解质调节或酸碱平衡改变以及全身感染均

干扰脑代谢导致神经功能缺损加重。

1.3临床预测或临床表现:

高龄

神经功能缺损严重

糖尿病、冠心病史

24小时内出现发热

发病最初出现头痛症状

1.4进展性卒中的影像学标志

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头颅CT扫描病灶出现越早并有占位效应;

头颅CT出现大脑中动脉高密度征;

侧脑室旁或分水岭梗塞;

头颅MRI检查PWI受累面积比DWI异常面积更大;

MRA/DSA显示颅内大血管和主干分支狭窄或闭塞易出现进展。

TCD血流速度是反映管腔大小直接的、最敏感的指标,可以诊断出管径减少

50%的颅内血管狭窄。

TCD对预测进展性脑梗塞患者的病情发展及治疗具有重要意义。

TCD检查价格低廉,可在床边进行,适合病情不稳定的患者。

故TCD可以作为临床MRA、DSA的筛选手段及常规检查,对缺血性脑血管病