三基训练指南第3篇基本技能第23章眼科手术学.docxVIP

第二十三章眼科手术学

??第一节手术学总论

???一、仪器、器械的消毒

???1．浸泡消毒用戊二醛、75％乙醇或各种眼科专用消毒剂浸泡显微器械30min，可达无菌要求。但浸泡可使锐利的器械变钝，且消毒液对眼内组织有毒性作用，尽管术前已反复冲洗，但微量残留的消毒剂对眼内组织尤其是角膜内皮有损害。因此，目前浸泡消毒已很少应用。

???2．高温高压蒸汽消毒手术包、显微器械、显微镜调节手柄等均可高温高压蒸汽消毒。现已有眼科专用快速消毒锅，快速、方便、安全。

???3．熏蒸消毒电凝连接线、眼内激光头、玻璃体切割头等不能用高温高压蒸汽消毒或浸泡消毒的物品可行福尔马林熏蒸消毒。

???4．环氧乙烷消毒。

???二、术前检查、准备、用药

???(一)术前全身检查

???1．一般情况如术前发现病人发热、腹泻、感冒、精神异常、经期紊乱等情况，应推迟手术，进行全面检查，寻找病因，对症治疗。

???2．血液病重点是检查出、凝血时间及凝血机制异常等情况。如发现异常或可疑，应请内科医生会诊作进一步检查。

???3．糖尿病糖尿病病人手术后易发生前房出血、感染、切口愈合延迟等并发症。在人工晶体植入病例，术后易发生持续性虹膜炎，甚至前房大量渗出以及切口裂开；对增殖性糖尿病视网膜病变病人，玻璃体切割极易引起术中及术后眼内出血、重度炎症反应。这些情况均与血糖水平有关。因此，除要求技术熟练、操作轻柔，以减少机械刺激以外，术前严格控制血糖水平也是非常重要的。临床上，对糖尿病病人血糖水平控制在6．7mmol／L(120mg／d1)以下为最佳手术指征；对病史较长，血糖很难控制在正常水平者，如必须手术，其血糖水平最高不能超过8．3mmol／L(150mg／d1)。

???4．心血管疾病老年病人应例行心电图检查，特别对有心脏病史记录者。发现问题应请内科医生会诊，全面衡量手术利弊。必要时请内科医生进行心电监护。对有高血压动脉硬化的病人，术前应采取措施，使其血压维持在接近正常水平。

???5．泌尿系统疾病术前例行尿常规检查，以排除泌尿系感染等疾患。对老年男性病人应作前列腺检查，以确定是否有肥大或炎症。

???6．呼吸系统和消化道疾病慢性支气管炎病人的咳嗽，以及胃肠道疾患病人术后恶心、呕吐等，均可导致切口裂开、眼内出血、人工晶体移位及眼内容物嵌顿于切口等。严重者还可诱发心力衰竭，产生严重后果。

???7．其他术后应用激素时，应考虑对结核、溃疡、糖尿病及骨质疏松症的影响；内分泌系统疾病、过敏体质常是术后持续性炎症反应的主要原因。

???(二)术前眼周围病灶的检查

???1．慢性泪囊炎急性结膜炎是内眼手术禁忌证，而慢性泪囊炎同样也是禁忌证。内眼手术前，应例行泪道检查，包括挤压泪囊、泪道冲洗或探通。如有慢性泪囊炎，则应推迟手术。先行泪囊摘除或泪囊鼻腔吻合术，清除病灶后，再考虑内眼手术。

???2．面部疖肿作为感染病灶，不能忽视面部疖肿对内眼手术的威胁，应全身应用广谱抗生素，彻底控制炎症后，方可考虑安排手术。

???3．副鼻窦炎对有可疑症状者，应请耳鼻咽喉科会诊。一旦确诊为化脓性炎症，应做全身和局部抗炎治疗。

???4．化脓性中耳炎一般慢性化脓性中耳炎患者在抗生素控制下可行眼部手术。但如为绿脓杆菌感染，应绝对禁止手术。

???5．扁桃体炎慢性扁桃炎急性发作不仅是感染源，而且对于儿童常使麻醉气管插管困难，术后可能影响呼吸，故应在术前进行有效控制。

???(三)术前眼部处理

???1．结膜囊细菌培养。随着新型广谱抗生素的广泛应用及术区消毒更为严密可靠，结膜囊细菌培养目前已不作为术前常规。仅对某些特殊病例，特别对老年体弱病人有必要。对重点病人应连续3日内作3次培养，如有致病菌，则应选择敏感抗生素作局部点眼治疗。1周后再作培养，连续2次阴性，方可考虑手术。

???2．术前3日开始，患眼点抗生素眼液，3～6次／日，以清洁结膜囊。手术前，应冲洗结膜囊和泪道(结膜囊冲洗也可改在手术台上进行)。

???3．术前1日剪睫毛。剪睫毛时，先在剪刀的一侧刀刃上涂些抗生素眼膏，油膏面向上剪睫毛，使剪下的睫毛贴在刀刃上，便于清除。睫毛应自根部剪除，不应参差不齐，剪完后应作一次结膜囊冲洗。也可不剪睫毛，用粘贴纸将睫毛粘住。不过剪睫毛可减少感染的机会。

???4．手术台上的眼部准备。病人戴帽，发不外露。躺好体位后，以75％乙醇、2％～4％碘伏或其他眼用消毒剂涂抹术区，上至发际、下及鼻翼、内越鼻梁、外达颧弓，自睑裂部睑缘始向四周扩展消毒3次。铺好无菌单后，以干棉签擦拭睑缘，以清除残存的任何分泌物。在切口之前，还要用生理盐水再冲洗一次结膜