三基训练指南第5篇普外科第1章基本理论13、术后机体代谢变化及胃肠营养在普外科患者中的应用.docxVIP

第一章基本理论

十三、术后机体代谢变化及胃肠营养在

普外科患者中的应用

【术后机体代谢变化】

手术创伤等刺激传导至下丘脑，机体发生一系列应激反应，表现为交感神经系统兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、抗利尿激素等分泌增加，而胰岛素分泌减少或正常，机体处于高分解和高代谢状态，蛋白质分解加速，尿中尿素氮的排出量明显增加，出现负氮平衡；糖原分解和异生均增加，出现高血糖，同时机体对葡萄糖的利用率下降，体内出现胰岛素抵抗(insulinre—istance)现象；脂肪分解明显增加，患者体重减轻。手术创伤后的分解期一般持续3～7天。

此代谢变化有别于单纯禁食状态。禁食时给予外源性营养底物则能量肖耗与氮平衡转为正常，短期内体重可增加，而应激状态下，单纯营养物质的补充不能防止氮丢失，只是程度上可减轻。

应激时内分泌激素的上述变化无法解释应激分解的全部现象，而细胞因子的发现增加了人们对分解代谢的认识。目前已知肿瘤坏死因子α(TNF一α)与白介素一1及6(IL一1、IL一6)都是重要的蛋白质分解的刺激因子。

【胃肠营养在普外科患者中的应用】

1．肠外营养肠外营养(parenteralnutrition，PN)指通过静脉给予适量氨基酸、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，供给患者所需的全部营养或部分营养，以达到营养治疗的一种方法。前者称完全肠外营养(TPN)，后者称部分肠外营养(PPN)。根据输入途径可分为经中心静脉肠外营养和经周围静脉肠外营养。

(1)肠外营养的适应证：凡不能或不宜经口摄食超过5～7天的患者都是肠外营养的适应证。从外科角度肠外营养支持主要用于下列情况：

①不能从胃肠道进食，如高流量消化道瘘、食管胃肠道先天性畸形、短肠综合征、回肠造口、急性坏死性胰腺炎等。

②消化道需要休息或消化不良，如肠道炎性疾病、长期腹泻时。

③严重感染与脓毒症、大面积烧伤、肝肾功能衰竭等特殊疾病。

④营养不良者的术前应用，肿瘤患者放、化疗期间胃肠道反应重者。

(2)肠外营养液的成分

①葡萄糖：占非蛋白热能需要的50％～70％。为提供充足热能常需采用高浓度葡萄糖液，因其渗透压高，宜从中心静脉输入，并添加正规胰岛素，一般为每4～20g葡萄糖给予1U胰岛素(可从10g：1U左右开始，再按监测血糖、尿糖的结果调整胰岛素剂量)。由于人体利用葡萄糖的能力有限，且在应激状态下其利用率降低，多余的糖将转化为脂肪而沉积在器官，因此，目前PN多不以单一的葡萄糖作为能源。

②脂肪乳剂：占非蛋白热能的30％～50％为宜，除提供能量外还含有必需脂肪酸(亚油酸、亚麻酸)，10％脂肪乳剂为等渗液，可经外周静脉输注。现主张以葡萄糖与脂肪乳剂双能源供给，有助于减轻肝脏负荷和避免发生脂肪肝。成人常用量为每日1～2g／kg，如仅用于防治必需脂肪酸缺乏，只需每周给1～2次。单独输注时滴速不宜快，500ml脂肪乳剂需输注5～6h，否则，输注过快可致胸闷、心悸或发热等反应。

③氨基酸：是肠外营养的唯一氮源，由结晶L一氨基酸按一定模式(如鸡蛋白、人乳、wH()／FA0等模式)配成，有平衡型及特殊型两类。平衡氨基酸溶液含有8种必需氨基酸以及8～12种非必需氨基酸，其组成符合正常机体代谢的需要，适用于大多数患者。特殊氨基酸溶液专用于不同疾病，配方成分上作了必要调整。普通住院患者氮量供应可根据其体重按O．20g／(kg·d)给予，营养不良和应激患者按0．20～O．25g／(kg·d)供给，无肝肾疾病的住院患者其热氮比为1。0～150kcal：1g。

④电解质：根据生化监测结果及时调整每日的供给量。常用制剂有10％氯化钾、10％氯化钠、10％葡萄糖酸钙、25％硫酸镁等。甘油磷酸钠是一种有机磷制剂，含磷10mmol／10ml，用于补充磷酸不足。

⑤维生素：常用制剂有含脂溶性维生素的维他利匹特以及含水溶性维生素的水乐维他。由于体内无水溶性维生素储备，应每日常规给予；而人体内有一定量的脂溶性维生素贮存，应注意避免过量导致蓄积中毒。

⑥微量元素：常用产品安达美含锌、铜、锰、铁、铬、钼、硒、氟、碘9种微量元素。短期禁食者可不予补充，TPN超过2周时应静脉滴注安达美10ml／d。

⑦其他：水的人量成人每日以2000ml为基础，根据病情增减。热量估计以公斤体重计，每日基本需要量为104．6kJ(25kcal)。

(3)肠外营养液的配制和输注

①肠外营养液的配制：近年来采用3L袋装全营养混合液(TNA)的配制方法，简化了输注步骤，减少了污染和空气栓塞的机会，各营养成分同时均匀输入，有利于机体更好地利用，且混合后液体的渗透压接近10％葡萄糖，使经外周静脉输注的机会增多。