三基训练指南第3篇神经外科第2章基本知识3、颅脑损伤.docxVIP

第二章基本知识

三、颅脑损伤

颅脑损伤(craniocerebraltrauma)可分为头皮损伤(scalpinjury)、颅骨损伤(skullinjury)、脑损伤(braininjury)。三者既可单独发生，也可合并存在，其中脑损伤对预后起决定性作用。

头皮损伤

【分类】

1．头皮血肿(scalphematoma)又可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。

2．头皮裂伤(scalplaceration)。

3．头皮撕脱伤(scalpavulsion)。

【处理】

1．头皮血肿能自行吸收，局部加压包扎可防止血肿扩大，一般不采用穿刺抽吸以防感染。

2．头皮裂伤可引起失血性休克。压迫止血、清创缝合、抗炎。

3．头皮撕脱伤可引起失血性休克或疼痛性休克。压迫止血、防治休克、清创、抗炎，中厚皮片植皮。如有可能，显微缝合头皮小血管则头发可望再长。

颅骨骨折(skullfracture)

【分类】

1．按骨折部位分为：颅盖骨折、颅底骨折。

2．按骨折形态分为：线形骨折、凹陷骨折。

3．按骨折与外界是否相通分为：开放性骨折、闭合性骨折。

【凹陷性骨折】

见于颅盖骨折，好发于额骨和顶骨。成人多表现为粉碎性骨折，婴幼儿可表现为“乒乓球凹陷样骨折”。

1．诊断骨折部位的切线位X线可了解骨折陷入颅内的深度。头颅CT不仅可以了解骨折情况，还可以了解有无合并脑损伤。

2．手术指征

(1)有颅高压症状。

(2)引起神经功能障碍。

(3)开放性骨折的碎骨片易致感染，应全部去除。

(4)前额部凹陷性骨折，影响美观。

(5)骨折陷入深度超过1cm，无颅高压症状，为相对适应证。

(6)静脉窦处凹陷性骨折易致大出血，应慎重处理。

【颅底骨折】

颅底骨折大多为颅盖和颅底的联合骨折，绝大多数为线形骨折。发生的原因：

(1)颅盖骨折延伸而来。

(2)暴力作用于附近的颅底平面。

(3)头部挤压伤，暴力使颅骨普遍弯曲变形所致。

(4)个别情况下，垂直方向冲击头顶部或从高处坠落时，臀部着地。根据发生部位可分为前颅窝骨折、中颅窝骨折、后颅窝骨折。

【诊断】

1．临床表现

(1)前颅窝骨折：前额部头皮挫伤肿胀、眼睑和球结膜下淤血斑(熊猫眼征)、鼻出血和脑脊液鼻漏、嗅觉丧失或视力减退，严重者导致失明。

(2)中颅窝骨折：颞部软组织挫伤和肿胀、耳出血或脑脊液鼻漏、耳漏、面神经或听神经损伤、眶上裂综合征、颈内动脉一海绵窦瘘(AVF)。

(3)后颅窝骨折：枕部或乳突区皮下淤斑(Battle征)，多在伤后1～2日出现。舌咽、迷走和舌下神经功能障碍或延髓损伤症状。

2．辅助检查颅底X线摄片有时能显示骨折线。头颅CT不仅可以了解骨折情况，还可以了解有无脑损伤。

【治疗原则】

颅底骨折本身无需特殊处理，主要观察有无脑损伤、处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症及预防感染。一般预后较佳。

1．脑脊液漏者，鼻部或外耳道局部消毒，不宜填塞冲洗，不要擤鼻，保持于脑脊液不漏体位。全身抗感染治疗。

2．着重脑损伤、颅神经损伤和其他并发伤的治疗。

3．脑脊液漏持续1个月以上或伴颅内积气引起脑受压，应行开颅手术修补硬膜以封闭瘘口。

4．合并视神经、面神经损伤，应早期行神经管减压术。

【颅脑损伤合并症和后遗症】

1．外伤性脑脊液漏因外伤性颅脑损伤引起。

2．脑神经损伤多见于颅底骨折。

3．颅骨缺损见于开放性粉碎性骨折、术后和去骨瓣减压术后。

4．脑创伤后脑积水2周内发生为急性脑积水；3周后发生为慢性脑积水。

5．外伤性癫痫与颅脑损伤的程度、异物等因素有关。

6．外伤性颈动脉海绵窦瘘。

7．脑脂肪栓塞。

8．颅内静脉窦血栓形成。

9．颅内低压综合征腰穿压力小于O．7kPa(5．25mmHg)。

10．脑外伤后综合征有主诉不适，但无阳性体征。

11．植物生存状态。