病历质量控制制度.pdfVIP

病历质量控制制度

一、目的

为规范病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和

医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构病

历管理规定》、《医疗事故处理条例》等相关法规，制

定本制度。

二、病历质量控制组织架构

1.设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，

负责确立病历质量管理目标，对全院病历质量进行全程

监控，对重大病历质量问题进行研究处理，对病历质量

进行督促检查并提出改进意见。

2.各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，

三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或

高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，确

立本科室病历质量管理目标，对本科室病历质量进行全

程监控，对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意

见。

三、病历书写规范

1.严格执行国家卫生健康委员会、山东省卫生厅等

相关部门关于病历书写的规范和要求。

2.病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检

查报告单等一律为A4开纸，左边预留装订线，宋体打

印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用。

打印病历应符合卫生部病历书写规范（最新版）的相关

要求。

3.病历书写应做到客观、真实、准确、及时、完整、

规范，明确病历书写的格式、内容和时限。

四、病历质量控制措施

1.质量控制部门定期进行运行病历检查，随机抽查

病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量规范，病

历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，用药、

检查和治疗的合理性等。

2.质量控制部门设专人（主任或副主任医师），每

日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的规范、

核心质量执行情况、甲级病案率等，将各科室的死亡病

历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。

3.科室质控医（护、药、技）师员由主治医师资质

以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历医疗文

书书写的基本要求和质量标准，对本科室病历医疗文书

进行全面的质量控制。

4.病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检

查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时

予以修正。

5.明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病

历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控

制力度，发现问题及时解决、纠正。

五、病历缺陷及问题处理

1.对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、

反馈给有关科室和责任人。

2.重大或屡次出现的问题要填写病历质量检查反应

表送达该科室主任。

3.病历质量检查屡次不合格或病历有重大缺陷者，

根据相关规定进行处理。

六、培训与考核

1.定期对医务人员进行病历书写和质量控制的培训，

提高病历书写和质量控制水平。

2.对科室病历质量控制工作进行考核，考核结果纳

入科室及个人绩效考核。

七、本制度解释权归医院病历质量管理委员会所有，

自发布之日起实施。原有相关规定与本制度不符的，以

本制度为准。本制度根据实际情况适时进行修订。

通过以上措施，医院病历质量得到了有效控制和提

升，为医疗质量和医疗安全提供了有力保障。