病历书写基本规范 _2.pptVIP

*剖宫产①指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者—目前存在法律上的争议）:不写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写②有其他疾病或并发症等的剖宫产:按手术病历要求书写，写术前讨论上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘（病人处理、医院处理及有传染病必需医院处理）情况的记录③入院后先试产后行剖宫产:先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按①、②二种形式之一书写*四、医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。分长期医嘱单、临时医嘱单,时间记录至分钟准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。*一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。所有的诊疗措施都要下医嘱:留陪人、会诊、病理检查等。(三单一致:医嘱单、报告单、记账单）*2.医嘱开具、书写基本要求医嘱的内容及起始、停止时间应当由医师书写。医师直接书写在医嘱单上或输入微机。对患者的一切处置均需开写医嘱。内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。药品用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。*药品名称使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称（建议通用名+商品名）、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称*药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量:应当使用法定剂量单位:重量:克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）；容量:升（L）、毫升（ml）；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）；片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂:支、瓶；软膏及乳膏剂:支、盒；注射剂:支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片:以剂为单位。*注意事项:（必须要有）术前准备情况:如常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；血型及备血数量；皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等过敏试验）；术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品;是否已签订手术、快速冰冻等协议书；重大手术、疑难手术、新开展的手术、请外院医师会诊的手术等是否审批备案等。术中注意:依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤，如甲状腺次全切除手术中应注意喉上神经、喉返神经及甲状旁腺的保护，注意止血等。肿瘤外科除了要遵循一般外科手术原则外，尚需有严格的无瘤观念，避免肿瘤播散。术后处理:主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察等*12.术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大（不再是中等手术以上的都需讨论,具体讨论范围根据医院及科室情况申请备案）,术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等术前72小时内完成。（超时限需再讨论）记录每个人的发言内容,体现三级医师发言,不能只记综合意见。参加手术的医师（术者、助手）须参加,主持人审阅、修改并签名。*13.手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。应当在术后24小时内完成。内容:包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。*手术者只能有1人(包括外请专家手术时)。一台手术需由多个科室、多名手术者:由手术者分别书写所做手术的手术记录执业范围:手术者只能做执业范围内的手术临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历