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医院感染十项核心制度

感染分级管理制度是为了规范医疗机构的感控工作而建立

的组织体系。该体系包括医院感控委员会、感控管理部门、临

床与医技科室感控管理小组以及感控专（兼）职人员等。涉及

的职能部门包括医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装

备、质量控制以及教学科研等管理部门。基本要求包括建立感

控组织体系、明确管理层级与责任主体、明确感控职责、教育

引导全体工作人员践行感控理念以及规范预检分诊工作等。

感控监测及报告管理制度是为了收集、分析、反馈健康保

健相关感染的发生、分布及其影响因素等数据信息而建立的规

范性要求。基本要求包括制定并实施可行的监测与报告管理规

定、为开展监测提供保障、强化临床一线医务人员的责任主体

地位以及将监测质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安

全管理考核体系。

需要删除的段落：将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，

以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机

构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控

核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参

与抗菌药物临床合理应用与管理。

需要改写的段落：感控分级管理组织体系的各层级主体包

括医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理

小组以及感控专（兼）职人员等。涉及的职能部门包括但不限

于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制

以及教学科研等管理部门。

器械/物品清洗、消毒、灭菌程序应符合标准或技术规范，

监测过程和结果，并建立质量追溯机制和应急预案。医疗机构

应采取集中供应的方式管理清洗消毒灭菌的器械/物品。

安全注射是为了防范因注射导致的感染风险而采取的规范

性要求。医疗机构应制定并实施安全注射技术规范和操作流程，

加强对医务人员的安全注射知识和技能培训，严格实施无菌技

术操作，XXX绝不规范使用注射用具和药品。同时，加强对

注射全过程中各相关操作者行为的监督管理，并提供充足的个

人防护用品和锐器盒。

感控风险评估是医疗机构为降低感染发生风险而开展的综

合分析、评价、预判、筛查和干预等活动的规范性要求。医疗

机构应根据开展诊疗活动的特点定期开展感控风险评估，明确

主要风险因素和优先干预次序，并根据评估结果合理设定或调

整干预目标和策略。

多重耐药菌感染预防与控制制度是医疗机构为预防和控制

多重耐药菌引发的感染及其传播而开展的监测、预防和控制等

活动的规范性要求。医疗机构应根据本机构多重耐药菌流行趋

势和特点开展相关活动，并建立相应的监测、预防和控制机制。

2.制定并实施针对手术和其他侵入性诊疗操作的感染防控

措施，并监测执行依从性的规则和流程。

3.根据患者病情和计划进行手术或其他侵入性诊疗操作的

类型进行感染风险评估，并采取针对性的感染防控措施。

4.规范手术和其他侵入性诊疗操作的抗菌药物预防性使用。

5.实施手术和其他侵入性诊疗操作相关感染病例的目标性

监测。

6.进行手术和其他侵入性诊疗操作相关感染防控措施执行

依从性监测。

7.根据病例和干预措施执行依从性监测数据进行持续质量

改进。

感控培训教育制度

感控培训教育制度是医疗机构为不同层级和岗位的工作人

员开展针对性、系统性、连续性的感控相关基础知识、基本理

论和基本技能培训的规范性要求。培训内容包括但不限于培训

目标、适用对象、进度安排、实施方式和考核评估等。

基本要求。

1.医疗机构的各职能部门和临床、医技科室应将感染防控

相关内容纳入培训教育中，并根据培训对象制定培训计划和组

织实施。

2.明确不同层级和岗位的工作人员接受感控知识培训的形

式、内容和方法，并做好培训教育的组织管理工作。

3.制定并实施感控知识和技能培训教育考核方案，将考核

结果纳入医务人员执业资质、执业登记和定期考核管理。

4.向陪护、探视等人员提供感控相关基础知识宣教服务。

医疗机构内感染暴发报告及处置制度

医疗机构内感染暴发报告及处置制度是医疗机构及医务人

员针对诊疗过程中出现的感染疑似暴发、暴发等情况，依法依

规采取预警、调查、报告和处置措施的规范性要求。

基本要求。

1.建立医疗机构内感染暴发报告责任制，强化医疗机构法

定代表人或主要负责人为第一责任人的定位。制定并执行感染